Бланк заявления ИЗ, лист 1

┌──────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │

│оригиналов документов ├───────────────────────────────┴──────────────────┤

│ заявки │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │

│ │национальную фазу │

├──────────────────────┴──────┬───────────────────────────────────────────┤

│┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес,│

││ │ (86) │имя или наименование адресата) │

│└─┘ │ │

│(регистрационный номер между-│ │

│народной заявки и дата между-│ │

│народной подачи, установлен- │ │

│ные получающим ведомством) │ │

│ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ (87) │Телефон: Факс: E-mail: │

│└─┘ │АДРЕС ДЛЯ СЕКРЕТНОЙ ПЕРЕПИСКИ (заполняется │

│(номер и дата международной │при подаче заявки на секретное изобретение)│

│публикации международной за- │ │

│явки) │ │

├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ В Федеральную службу по интеллектуальной │

│ о выдаче патента Российской │ собственности, патентам и товарным знакам │

│ Федерации на изобретение │ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, │

│ │ Г-59, ГСП-5, 123995 │

├─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤

│(54) НАЗВАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ │

│ │

│ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное имя или наименование │ │

│(согласно учредительному документу), место жительства │ ОГРН │

│или место нахождения, включая название страны и полный │ │

│почтовый адрес) │ КОД страны по │

│ │ стандарту │

│ │ ВОИС ST.3 │

│ │ (если он │

│ │ установлен) │

│Указанное лицо является │ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│ │ │ государственным заказчиком │ │ муниципальным │ │

│ └─┘ └─┘ заказчиком, │ │

│ исполнитель работ __________________________________│ │

│ (указать наименование) │ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │

│ │ │ исполнителем │ │ государственному │ │ муниципальному│ │

│ └─┘ работ по └─┘ └─┘ контракту, │ │

│ заказчик работ _____________________________________│ │

│ (указать наименование) │ │

│ │ │

│Контракт от __________ N ________________________________│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │Является │

│Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены) │┌─┐ Патент- │

│заявителем (заявителями) для ведения дел по получению ││ │ ным(и) по- │

│патента от его (их) имени в Федеральной службе по │└─┘ веренным(и)│

│интеллектуальной собственности, патентам и товарным │┌─┐ │

│знакам ││ │ Иным пред- │

│ │└─┘ ставителем │

│ │Телефон: │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (если оно имеется) │Факс: │

│ │ │

│ ├───────────────┤

│Адрес: │E-mail: │

│ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│Срок представительства │Регистрацион- │

│(заполняется в случае назначения иного представителя без │ный(е) номер(а)│

│представления доверенности) │патентного(ых) │

│ │поверенного(ых)│

└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Бланк заявления ИЗ лист 1