Приложение N 3. Отчет об использовании субсидии, перечисленной бюджету в 2009 году на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета медицинскими учреждениями, находящимися в ведении и муниципальных образований, расположенных на территории

Приложение N 3

к Соглашению

N __ от "__" ______ 2009 г.

о предоставлении субсидии

из федерального бюджета бюджету

_____________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

на финансовое обеспечение в 2009 году

расходов на выполнение

государственного задания на оказание

высокотехнологичной медицинской

помощи гражданам Российской Федерации

за счет ассигнований федерального

бюджета медицинскими учреждениями,

находящимися в ведении

_____________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

и муниципальных образований,

расположенных на территории

_____________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

Отчет об использовании субсидии, перечисленной бюджету

_____________________________________________ в 2009 году

(наименование субъекта Российской Федерации)

на выполнение государственного задания на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи гражданам

Российской Федерации за счет ассигнований федерального

бюджета медицинскими учреждениями, находящимися

в ведении ________________________ и муниципальных

(наименование субъекта

Российской Федерации)

образований, расположенных на территории

_________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

│ │ Профили высокотехнологичной медицинской помощи │Итого │

│ ├─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬─────────────┤ │

│ │абдоминальная│акушерство │гематология│нейрохирургия │онкология│офтальмология│педиатрия │ сердечно- │травматология│ │

│ │ хирургия │ и │ │ │ │ │ │сосудистая │ и ортопедия │ │

│ │ │гинекология│ │ │ │ │ │ хирургия │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├─────────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────┤

│Наименование медицинского учреждения <*> │

├─────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬─────────────┬──────┤

│Число граждан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Российской Федерации,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│которым оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│высокотехнологичная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинская помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│по государственному │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│заданию, всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Остаток средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│на 1 января 2009 года│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┬─────────┬─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┬──────┤

│Объем средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│федерального бюджета,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предусмотренный на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2009 год в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│соответствии с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Соглашением N ___ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│____________________,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Получено средств из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Израсходовано средств│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Остаток средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│на конец отчетного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│периода (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│по субъекту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Число граждан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Российской Федерации,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│которым оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│высокотехнологичная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинская помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│по государственному │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│заданию, всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Остаток средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│1 января 2009 года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Объем субсидии, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│предусмотренный на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2009 год │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│____________________,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Федерации) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в соответствии с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Соглашением N _______│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│от _________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Получено средств из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Израсходовано средств│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│субсидии (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤

│Остаток субсидии на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│конец отчетного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│периода (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────┘

___________________________________________________

(наименование должности руководителя органа

исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере здравоохранения)

_____________ ____________________

(Подпись) (ФИО)

Главный бухгалтер ___________ _________________ М.П.

(Подпись) (ФИО)