Приложение 35. Показатели производственного травматизма (Форма)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Показатели производственного травматизма │

│ │

│ за 20__ год │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────┬──────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │

│ │представления:│

├─────────────────────────────────┼──────────────┤

│Субъекты электроэнергетики, опре-│ 5 числа │ ┌─────────────────────┐

│деленные п. 7.3 приложения 2 к │ после │ │ месячная │

│Приказу Минэнерго России │ отчетного │ └─────────────────────┘

│от ___________ 2008 г. N ______ │ периода │

└─────────────────────────────────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Код формы│ Код │

│ по ОКУД ├─────────┬─────────┬──────────┬────────────┬─────────┬─────────┤

│ │отчитыва-│вида дея-│территории│министерства│организа-│формы │

│ │ющейся │тельности│ по ОКАТО │(ведомства),│ционно- │собствен-│

│ │организа-│по ОКВЭД │ │ органа │правовой │ности по │

│ │ции по │ │ │ управления │формы по │ОКФС │

│ │ОКПО │ │ │ по ОКОГУ │ОКОПФ │ │

├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴────────────┴─────────┴─────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬───────┬────────────┬─────────┐

│ Показатели │ N │ За │С начала │

│ │строки │аналогичный │текущего │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│ А │ Б │ 1 │ 2 │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│Среднесписочная численность работающих, │ 1 │ │ │

│чел. │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│Общее число пострадавших, чел. │ 2 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│В том числе: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│Число погибших, чел. │ 3 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│Коэффициент частоты общего травматизма │ 4 │ │ │

│(КЧ) │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│Коэффициент частоты смертельного │ 5 │ │ │

│травматизма (КЧСМ) │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│Процент общего числа пострадавших за │ 6 │ │ │

│отчетный период к числу пострадавших │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────┤

│Процент числа погибших за отчетный период │ 7 │ │ │

│к числу погибших в │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴───────┴────────────┴─────────┘

Руководитель

организации (Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись)

"__" _____________ 200_ года

(дата составления документа)