Приложение № 5
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам
и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых в соответствии
с патентным законодательством Российской Федерации
Образец заявления о регистрации
лицензионного (сублицензионного) договора,
договора коммерческой концессии (субконцессии)
в отношении товарного знака,
изобретения, полезной модели, промышленного образца,
топологии интегральной микросхемы

Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

Адрес для переписки  

Адрес для секретной переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать
	лицензионный		сублицензионный договор о предоставлении права использования	

	договор коммерческой концессии		субконцессии о предоставлении права использования	

	товарного знака (товарных знаков),		государственная регистрация №		

			международная регистрация №		

	общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)	

	в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в государственной регистрации;	

	в отношении следующих товаров и/или услуг:		

	изобретения (изобретений), патент(ы) №		

	полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №		

	промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №		

	топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),	
	регистрационный №		
следующему лицу  
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения,
телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
Имя и адрес		правообладателя		патентообладателя – 		
	,
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное
в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является	
	,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.
Приложение: договор на 	л. в 2 экз.;
	документ, подтверждающий уплату пошлины;	

	доверенность (если заявление подается патентным поверенным	
	или иным представителем) или копия доверенности, заверенная	
	в установленном порядке;	
	копия договора (незаверенная).	
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата