Приложение N 4. Образец заявления о регистрации договора об отчуждении исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных (Образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ______________________________________

_________________________________________

Адрес для переписки _____________________

_________________________________________

Адрес для секретной переписки ___________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать договор об отчуждении исключительного права

┌─┐

│ │ на товарный знак (товарные знаки), государственная регистрация N __

└─┘

┌─┐

│ │ изобретение (изобретения), патент(ы) N ___

└─┘

┌─┐

│ │ полезную модель (полезные модели), патент(ы) N ___

└─┘

┌─┐

│ │ промышленный образец (промышленные образцы), патент(ы) N ___

└─┘

┌─┐

│ │ топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных

└─┘ микросхем), регистрационный(е) N ___

┌─┐

│ │ программу для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) N ___

└─┘

┌─┐

│ │ базу данных (базы данных), регистрационный(е) N ___

└─┘

следующему лицу ___________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица,

адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О.

физического лица, адрес места жительства, телефон)

┌─┐ ┌─┐

Имя и адрес │ │ правообладателя │ │ патентообладателя - ___________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства

правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является _____________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель

является патентным поверенным, то указывается его

регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с регистрацией представленного договора.

Приложение: договор на л. в 2 экз.;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату пошлины;

└─┘

┌─┐

│ │ доверенность (если заявление подается патентным

└─┘ поверенным или иным представителем) или копия

доверенности, заверенная в установленном порядке;

копия договора (незаверенная).

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата