Приложение N 12. Образец заявления о регистрации перехода исключительного права на товарный знак, изобретение, полезную модель, промышленный образец, топологию интегральной микросхемы, программу для эвм, базу данных, наименование места происхождения товара без заключения договора с правообладателем (Образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ______________________________________

_________________________________________

Адрес для переписки _____________________

_________________________________________

Адрес для секретной переписки ___________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать переход исключительного права без заключения

договора в отношении

┌─┐ ┌─┐

│ │ товарного знака (товарных знаков), │ │ государственная регистрация

└─┘ └─┘ N ______

┌─┐

│ │ международная регистрация N _____

└─┘

┌─┐

│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)

└─┘

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N ___

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___

└─┘

┌─┐

│ │ наименования места происхождения товара (наименований мест

└─┘ происхождения товара) свидетельство(а) N ____

┌─┐

│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

└─┘ регистрационный N _____

┌─┐

│ │ программы (программ) для ЭВМ, регистрационный N _____

└─┘

┌─┐

│ │ базы (баз) данных, регистрационный N ____

└─┘

на мое имя.

┌─┐ ┌─┐

Имя и адрес │ │ правообладателя │ │ патентообладателя - ___________________

└─┘ └─┘

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место

жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр,

Реестр или Перечень)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘ поверенным)

является _________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является

патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с регистрацией изменений в указанный договор.

Приложение: документы, подтверждающие переход исключительного права;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату пошлины;

└─┘

┌─┐

│ │ доверенность (если заявление подается патентным

└─┘ поверенным или иным представителем) или копия

доверенности, заверенная в установленном порядке.

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата