Приложение N 5. Образец заявления о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы (Образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ______________________________________

_________________________________________

Адрес для переписки _____________________

_________________________________________

Адрес для секретной переписки ___________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать

┌─┐ ┌─┐

│ │ лицензионный │ │ сублицензионный договор о предоставлении права

└─┘ └─┘

использования

┌─┐ ┌─┐

│ │ договор коммерческой концессии │ │ субконцессии о предоставлении права

└─┘ └─┘ использования

┌─┐ ┌─┐

│ │ товарного знака (товарных знаков), │ │ государственная регистрация

└─┘ └─┘ N _________________________

┌─┐

│ │ международная регистрация

└─┘ N _________________________

┌─┐

│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)

└─┘

┌─┐

│ │ в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в

└─┘ государственной регистрации;

┌─┐

│ │ в отношении следующих товаров и/или услуг: _____________________

└─┘

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N __________

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N __________________

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N _________

└─┘

┌─┐

│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных

└─┘ микросхем), регистрационный N ______

следующему лицу ________________________________________________

(указывается полное наименование юридического

лица, адрес места нахождения, телефон или

Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства,

телефон)

┌─┐ ┌─┐

Имя и адрес │ │ правообладателя │ │ патентообладателя - ___________________

└─┘ └─┘

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства

правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является _____________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель

является патентным поверенным, то указывается его

регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с регистрацией представленного договора.

Приложение: договор на л. в 2 экз.;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату пошлины;

└─┘

┌─┐

│ │ доверенность (если заявление подается патентным

└─┘ поверенным или иным представителем) или копия

доверенности, заверенная в установленном порядке;

копия договора (незаверенная).

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата