Приложение N 4. Акт проверки соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области охраны атмосферного воздуха (Образец)

(место составления акта) "__" ____________ 20__ г.

________________________ (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(РОСПРИРОДНАДЗОР)

___________________________________________________________________________

(Федеральная служба по надзору в сфере природопользования,

___________________________________________________________________________

ее территориальный орган, адрес, телефон, факс, e-mail)

АКТ

проверки соблюдения требований законодательства

Российской Федерации в области охраны атмосферного воздуха

"__" _______________ 20__ г. по адресу: ___________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ

о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов

выданных предписаний):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________ _______________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________ _______________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если

имеется), должность руководителя, иного

должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

"__" ___________ 20__ г. ___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)