Приложение N 1. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма РД-1)

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Excel.

Реестр

счетов на оплату проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан

на _______________ 200_ года

КОДЫ

Форма РД-1 по ОКУД ___________

Учреждение-отправитель ____________________________ по ОКПО ___________

(Наименование учреждения) по ОГРН ___________

Организационно-правовая форма/

форма собственности _______________________________ по ОКОПФ/

ОКФС ______________

Учреждение-получатель _____________________________ по ОКПО ___________

(Наименование учреждения) по ОГРН ___________

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ____________ по ОКУД ___________

Единица измерения (руб.) __________________________ по ОКЕИ 383

Договор между ТФОМС и учреждением

здравоохранения ___________________________________

(дата заключения договора и N)

┌───┬───────┬───┬─────────┬───────┬───────────┬───────┬────────────┬─────────────────────────────────┐

│ N │Фами- │Пол│Дата рож-│Адрес │N, серия │Диагноз│Норматив за-│Даты проведения осмотров врачами-│

│п/п│лия, │м/ж│дения, │по мес-│полиса ОМС │по МКБ-│трат на про-│ специалистами, лабораторных и │

│ │имя, │ │число, │ту ре- │и название │10 (ос-│ведение до- │ функциональных исследований │

│ │отчест-│ │месяц, │гистра-│СМО, выдав-│новной)│полнительной├─────┬──────┬─────┬──────┬───────┤

│ │во │ │год │ции │шей полис │ │диспансери- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │зации │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼───┼─────────┼───────┼───────────┼───────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ... │ 25 │ ... │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴───┴─────────┴───────┴───────────┴───────┴────────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────┘

Руководитель учреждения __________________________ ________________

(Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер __________________________ ________________

(Ф.И.О.)