Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

┌─────────────────────────┬────────┬───────────────────────────┬──────────┐

│Врач-специалист │ 20__ г.│ Заключение (рекомендации) │ Подпись │

├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤

│Акушер-гинеколог │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤

│Невролог │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────┼───────────────────────────┼──────────┤

│Офтальмолог │ │ │ │

└─────────────────────────┴────────┴───────────────────────────┴──────────┘