Приложение N 4. Предписание по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности (Образец)

Бланк

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

(территориального органа Федеральной

службы по экологическому, технологическому

и атомному надзору)

ОБРАЗЕЦ

ПРЕДПИСАНИЕ

по результатам проверки соблюдения требований

пожарной безопасности

N _____________

"__" ________________ 20__ г. "___________"

дата и время составления предписания

____________________________________________

место составления

На основании Федерального закона "О пожарной безопасности" от 21

декабря 1994 года N 69-ФЗ, Федерального закона "О промышленной безопасности

опасных производственных объектов" от 21.07.1997 N 116-ФЗ, Постановления

Правительства Российской Федерации "О Федеральной службе по экологическому,

технологическому и атомному надзору" от 30.07.2004 N 401 и в соответствии с

распоряжением (Приказом) Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору (территориального органа

Ростехнадзора) от _____________________ 20__ г. N ___________ "О проведении

плановой (внеплановой) проверки соблюдения требований пожарной

безопасности" в период с "__" _____________ по "__" _______________ 20__ г.

(дата и время проведения проверки)

должностными лицами Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора)

в составе:

┌───┬──────────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────┐

│1. │Фамилия, имя, отчество│Должность│Ответственный за проведение проверки│

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│2. │Фамилия, имя, отчество│Должность│ │

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│3. │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴─────────┴────────────────────────────────────┘

с участием:

┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. │Фамилия, имя, отчество │Должность │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│2. │Фамилия, имя, отчество │Должность │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

в присутствии: ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического

________________________________________________________ проведена плановая

лица или фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя

(внеплановая) проверка соблюдения требований пожарной безопасности

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя

1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) проверки соблюдения

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________ требований

индивидуального предпринимателя

пожарной безопасности, в том числе о выявленных нарушениях, об их

характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение

этих нарушений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной

безопасности:

┌───┬───────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────┐

│ N │Конкретное описание│ Наименование нормативного │ Срок устранения │

│п/п│ (существо) │документа и номер его пункта, │ нарушения │

│ │ выявленного │ требования которого нарушены │ │

│ │ нарушения │ (не соблюдены) │ │

├───┼───────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼───────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴───────────────────┴──────────────────────────────┴──────────────────┘

На основании статьи 6 Федерального закона "О пожарной безопасности" от

21 декабря 1994 года N 69-ФЗ, 16 Федерального закона "О промышленной

безопасности опасных производственных объектов" от 21 июля 1997 года N

116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по

экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 401,

руководителю (представителю) юридического лица (Ф.И.О., должность)

предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого

сроки и не позднее ___________ направить руководителю _____________________

(дата) (наименование органа,

_________________________________________________ уведомление об исполнении

издавшего документ о проведении проверки)

предписания с приложением документов ____________.

3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных

исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов

государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается

ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или

их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю.

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование приложения │

│п/п│ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Предписание от _____________________ 20__ г. N ______ составлено на _______

страницах в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

_______________________________________________ ____________________

(ФИО) (подпись)

(ФИО) (подпись)

----------------------------------------------- --------------------

Подписи лиц, участвующих в проверке:

(ФИО) (подпись)

----------------------------------------------- --------------------

(ФИО) (подпись)

----------------------------------------------- --------------------

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

(ФИО) (подпись)

----------------------------------------------- --------------------

(ФИО) (подпись)

----------------------------------------------- --------------------

С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания N 1 на руки получен.

Руководитель (представитель) юридического лица

_____________________ ____________ ___________________

(ФИО) подпись дата

От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель) юридического

лица отказался

_______________________________ ___________________ _____________________

ФИО должностного лица подпись дата