Приложение. Сведения о гражданине, на имя которого аккредитованной организацией оформлен квалификационный аттестат (дубликат)

Приложение

к письму ФСФР России

от 17 марта 2009 г. N 09-ВМ-02/5462

См. данную форму в MS-Word.

Сведения

о гражданине, на имя которого аккредитованной организацией

(указать полное наименование) оформлен квалификационный

аттестат (дубликат)

┌───┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│ 1 │Фамилия │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│ 2 │Имя │ │

│ 3 │Отчество │ │

│ 4 │Дата рождения │ │

│ 5 │Гражданство │ │

│ 6 │Адрес (индекс) │ │

│ 7 │Республика/область │ │

│ 8 │Город │ │

│ 9 │Улица │ │

│10 │Дом │ │

│11 │Корпус │ │

│12 │Квартира │ │

│13 │Почтовый адрес (при несовпадении с домашним) │ │

│14 │Телефон домашний │ │

│15 │Телефон рабочий │ │

│16 │Телефон мобильный │ │

│17 │Место работы │ │

│18 │Занимаемая должность │ │

│19 │Дата устройства на работу │ │

│20 │Адрес организации - места работы │ │

│21 │Наименование вуза │ │

│22 │Год окончания вуза │ │

│23 │Специальность по диплому │ │

│24 │Квалификация по диплому │ │

│25 │Название экзамена │ │

│26 │Дата сдачи │ │

│27 │Сумма набранных баллов │ │

│28 │Серия аттестата │ │

│29 │Номер аттестата │ │

│30 │Дата решения аттестационной комиссии │ │

│31 │Номер решения аттестационной комиссии │ │

│32 │Присвоенная квалификация с указанием специализации │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Дата

Секретарь Аттестационной комиссии И.О. Фамилия

М.П.

Письмо