Приложение N 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Образец)

Сведения

для завершения расчетов по финансовому обеспечению

проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных

учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации,

за ____ год

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │ Наименование показателей │За ____ │

│ п/п │ │ год │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│1 │Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в │ │

│ │стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся │ │

│ │в трудной жизненной ситуации, согласно представленным │ │

│ │учреждениями здравоохранения реестрам счетов после │ │

│ │проведения медико-экономической экспертизы в субъекте │ │

│ │Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│1.1 │в том числе: │ │

│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│1.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│2 │Норматив затрат на проведение диспансеризации одного │ - │

│ │ребенка: │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│2.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│2.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│3 │Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по │ │

│ │финансовому обеспечению проведенной диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно │ │

│ │представленным учреждениями здравоохранения реестрам │ │

│ │счетов после проведения медико-экономической экспертизы в │ │

│ │субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), │ │

│ │всего, тыс. руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│3.1 │в том числе: │ │

│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 x стр. │ │

│ │2.1), тыс. руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│3.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 x стр. │ │

│ │2.2), тыс. руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│4 │Получено субсидий на проведение диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (стр. 4.1 │ │

│ │+ стр. 4.2), всего, тыс. руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│4.1 │в том числе: │ │

│ │от ФОМС │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│4.2 │прочие поступления <*> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│5 │Остаток средств после завершения расчетов за 2007 год по │ │

│ │проведенной диспансеризации находящихся в стационарных │ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения │ │

│ │родителей, тыс. руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│6 │Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 2007 │ │

│ │год по проведенной диспансеризации находящихся в │ │

│ │стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся │ │

│ │без попечения родителей, тыс. руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│6.1 │из них: │ │

│ │восстановлено средств на счет территориального фонда │ │

│ │обязательного медицинского страхования, тыс. руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│7 │Остаток неиспользованных средств территориального фонда │ │

│ │обязательного медицинского страхования на проведение │ │

│ │диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях │ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │

│ │ситуации, тыс. руб. <**> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│8 │Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по │ │

│ │финансовому обеспечению проведенной диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно │ │

│ │представленным учреждениями здравоохранения реестрам │ │

│ │счетов после проведения медико-экономической экспертизы в │ │

│ │субъекте Российской Федерации, тыс. руб. │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Указываются поступления, полученные в 2008 году.

<**> Указывается на дату составления сведений и подтверждается

банковской выпиской.

Справочно:

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│1 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей- │За ____ │

│ │сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, │ год │

│ │согласно плану-графику проведения диспансеризации в │ │

│ │субъекте Российской Федерации (стр. 1.1. + стр. 1.2), │ │

│ │всего, чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│1.1. │в том числе: <*> │ │

│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│1.2. │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘