Приложение N 4. Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Форма РД-ДС)

Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации

пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот

и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

на __________ 200_ года

Учреждение-отправитель _________________________ Форма РД-ДС коды

наименование учреждения по ОКУД ____

Вид деятельности _______________________________ по ОКПО ____

Организационно-правовая форма/

форма собственности ____________________________ по ОГРН ____

Учреждение-получатель __________________________ по ОКВЭД ____

наименование учреждения

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________ по ОКОПФ/ОКФС ____

Единица измерения (руб.) _______________________ по ОКПО ____

Договор между территориальным фондом

обязательного медицинского страхования по ОГРН ____

и государственным (муниципальным) учреждением по ОКУД ____

здравоохранения ________________________________ по ОКЕИ ____

(дата заключения договора

и N договора)

┌────┬───────┬───┬────────┬────────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │Фами- │Пол│ Дата │Адрес │N, серия │Диагноз │ Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований │Норматив│

│п/п │лия, │м/ж│рождения│по │ полиса │по ├─────┬───────┬────────┬──────┬─────────┬───────┬────────┬──────┬───────┬──────┬──────┬───────┬───────┬────────┬───────────────────────────┤затрат │

│ │имя, │ │(число, │месту │ ОМС и │МКБ-10 │педи-│невро- │офталь- │детс- │оторино- │акушер-│детский │орто- │психи- │детс- │детс- │клини- │клини- │элект- │ УЗИ │на про- │

│ │от- │ │ месяц, │регист- │название │(основ- │атр │лог │молог │кий │ларинго- │гинеко-│стомато-│пед- │атр (с │кий │кий │ческий │ческий │рокар- ├──────┬───┬──────┬─────────┤ведение │

│ │чество │ │ год) │рации │ СМО, │ной) │ │ │ │хирург│лог │лог │лог │трав- │3 лет) │уролог│эндо- │анализ │анализ │диогра- │серд- │по-│пече- │тазобед- │диспан- │

│ │ │ │ │ │выдавшей │ │ │ │ │ │ │ │ │мато- │ │-анд- │крино-│крови │мочи │фия │ца │чек│ни и │ренных │сериза- │

│ │ │ │ │ │ полис │ │ │ │ │ │ │ │ │лог │ │ролог │лог │ │ │ │ │ │желч- │суставов │ции, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ного │для детей│руб. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пу- │первого │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │зыря │года │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │жизни │ │

├────┼───────┼───┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼───────┼────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───┼──────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │23 │ 24 │ 25 │ 26 │

├────┴───────┴───┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────┴───────┴────────┴──────┴─────────┴───────┴────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴───────┴───────┴────────┴──────┴───┴──────┴─────────┴────────┤