Приложение 5. Заявление (Образец)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности,

патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ____________________________

_______________________________

Адрес для переписки ___________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия свидетельства об исключительном праве на

наименование места происхождения товара "_________________________________"

свидетельство N ________________

на ________________________________________________________________________

(указывается срок, на который испрашивается продление)

Срок действия свидетельства истекает __________________________________

(указываются число, месяц, год)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является ______________________________________________________

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель

является патентным поверенным, то указывается

его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с продлением срока действия свидетельства об

исключительном праве использования вышеуказанного наименования места

происхождения товара.

Приложения:

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату пошлины;

└─┘

┌─┐

│ │ доверенность или копия доверенности, заверенная в установленном

└─┘ порядке.

┌─┐

│ │ заключение компетентного органа, подтверждающее, что

└─┘ обладатель свидетельства производит в границах

соответствующего географического объекта товар, обладающий

указанными в реестре свойствами;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий право на использование

└─┘ наименования места происхождения товара в стране

происхождения товара на дату подачи заявления.

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата