Сведения о физическом лице, являющемся собственником или доверительным управляющим 5 и более процентов обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии

Сведения

о физическом лице, являющемся собственником

или доверительным управляющим 5 и более процентов

обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии

"__" _____________

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│1. │Фамилия, имя и (если имеется) │(указываются фамилия, имя, отчество │

│ │отчество │в соответствии с документом, │

│ │ │удостоверяющим личность, а также │

│ │ │если указанный документ составлен на│

│ │ │иностранном языке, на русском языке)│

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│2. │Дата и место рождения │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│3. │Пол │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│4. │Гражданство (подданство) либо │ │

│ │указание на его отсутствие │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│5. │Наименование и реквизиты │(указываются наименование документа,│

│ │документа, удостоверяющего │дата его выдачи, наименование │

│ │личность │органа, выдавшего документ, и (если │

│ │ │имеется) дата истечения срока │

│ │ │действия документа) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│6. │Адрес постоянного места │ │

│ │жительства или │ │

│ │преимущественного пребывания │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│7. │Доля обыкновенных акций (долей) │(указывается доля обыкновенных акций│

│ │соискателя лицензии, которыми │(долей) соискателя лицензии (в │

│ │владеет (осуществляет │процентах с точностью не менее чем │

│ │доверительное управление) │до 2 знаков после запятой), а также │

│ │физическое лицо │указывается, находятся ли │

│ │ │обыкновенные акции (доли) в │

│ │ │собственности или доверительном │

│ │ │управлении; в случае если │

│ │ │обыкновенные акции (доли) находятся │

│ │ │в доверительном управлении, │

│ │ │указываются наименование и реквизиты│

│ │ │документа, на основании которого │

│ │ │осуществляется доверительное │

│ │ │управление, срок осуществления │

│ │ │доверительного управления) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│8. │Сведения о всех управляющих │(указываются полное наименование, │

│ │компаниях, специализированных │организационно-правовая форма, место│

│ │депозитариях, акционерных │нахождения, сведения о лицензии на │

│ │инвестиционных фондах, │осуществление деятельности │

│ │профессиональных участниках │финансовой организации (наименование│

│ │рынка ценных бумаг, кредитных │лицензируемого вида деятельности, │

│ │организациях, страховых │номер и дата предоставления (выдачи)│

│ │организациях, негосударственных │лицензии, наименование органа, │

│ │пенсионных фондах (далее - │выдавшего лицензию, дата окончания │

│ │финансовая организация), в │срока действия лицензии или указание│

│ │которых физическое лицо │на бессрочный характер лицензии), │

│ │осуществляет функции │наименование должности, которую │

│ │единоличного исполнительного │занимает или занимало физическое │

│ │органа, или является членом │лицо, срок ее занятия) │

│ │коллегиального исполнительного │ │

│ │органа по состоянию на дату │ │

│ │представления настоящих │ │

│ │Сведений, либо осуществляло │ │

│ │указанные функции, или являлось │ │

│ │членом указанного органа в │ │

│ │течение последних 5 лет, │ │

│ │предшествующих дате составления │ │

│ │настоящих Сведений │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│9. │Сведения о фактах аннулирования │(указываются сведения, │

│ │за последние 3 года, │предусмотренные пунктом 7 │

│ │предшествующие дате составления │настоящих Сведений, о финансовой │

│ │настоящих Сведений, лицензии у │организации, у которой была │

│ │финансовых организаций, в │аннулирована лицензия, а также дата │

│ │которых лицо осуществляет │аннулирования лицензии, основание ее│

│ │(осуществляло) функции │аннулирования, дата совершения │

│ │единоличного исполнительного │нарушения, за которое аннулирована │

│ │органа или является (являлось) │лицензия; в случае отсутствия фактов│

│ │членом коллегиального │аннулирования лицензии указывается │

│ │исполнительного органа │на это обстоятельство) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│10.│Сведения об истечении срока, в │(в случае если на дату составления │

│ │течение которого физическое │настоящих Сведений не истек срок, в │

│ │лицо считается подвергнутым │течение которого физическое лицо │

│ │административному наказанию в │считается подвергнутым │

│ │виде дисквалификации │административному наказанию в виде │

│ │ │дисквалификации, указываются: │

│ │ │должность, фамилия, имя, отчество │

│ │ │судьи, назначившего административное│

│ │ │наказание в виде дисквалификации, │

│ │ │дата и место рассмотрения дела об │

│ │ │административном правонарушении, │

│ │ │статья Кодекса Российской Федерации │

│ │ │об административных правонарушениях │

│ │ │или закона субъекта Российской │

│ │ │Федерации, предусматривающая │

│ │ │административную ответственность за │

│ │ │совершение административного │

│ │ │правонарушения, срок, на который │

│ │ │установлена дисквалификация; в │

│ │ │противном случае указывается на то, │

│ │ │что физическое лицо не является │

│ │ │подвергнутым административному │

│ │ │наказанию в виде дисквалификации) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│11.│Сведения о судимости за │(указываются дата и место │

│ │умышленные преступления │постановления приговора, содержащего│

│ │ │решение о признании лица виновным в │

│ │ │совершении умышленного преступления,│

│ │ │наименование суда, постановившего │

│ │ │приговор, пункт, часть и статья │

│ │ │Уголовного кодекса Российской │

│ │ │Федерации, предусматривающие │

│ │ │ответственность за умышленное │

│ │ │преступление, в совершении которого │

│ │ │лицо признано виновным; в случае │

│ │ │отсутствия судимости указывается на │

│ │ │это обстоятельство) │

└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.