Приложение 8
к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по финансовым рынкам государственной функции по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами
и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, а также деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
ФОРМА
заявления об отказе от лицензии
Федеральная служба 
по финансовым рынкам
Исх. №		
от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

(полное фирменное и сокращенное наименование лицензиата на русском языке)

(место нахождения лицензиата)

(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, контактный номер телефона)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата

на учет в налоговом органе)
просит аннулировать лицензию на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности)
Приложение:
№
документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа,
или председателя коллегиального исполнительного
органа лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.