Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа (руководителе отдельного структурного подразделения, осуществляющего деятельность специализированного депозитария), членах совета директоров (наблюдательного совета), членах коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии на осуществление деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами или на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов

Сведения

о лице, осуществляющем функции единоличного

исполнительного органа (руководителе отдельного

структурного подразделения, осуществляющего деятельность

специализированного депозитария), членах совета директоров

(наблюдательного совета), членах коллегиального

исполнительного органа соискателя лицензии

на осуществление деятельности инвестиционных фондов,

деятельности по управлению инвестиционными фондами,

паевыми инвестиционными фондами и негосударственными

пенсионными фондами или на осуществление деятельности

специализированного депозитария инвестиционных

фондов, паевых инвестиционных фондов

и негосударственных пенсионных фондов

"__" _____________

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│1. │Фамилия, имя и (если имеется) │(указываются в соответствии с │

│ │отчество │документом, удостоверяющим личность,│

│ │ │а также, если указанный документ │

│ │ │составлен на иностранном языке, на │

│ │ │русском языке) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│2. │Дата и место рождения │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│3. │Пол │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│4. │Гражданство (подданство) либо │ │

│ │указание на его отсутствие │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│5. │Наименование и реквизиты │(указываются наименование документа,│

│ │документа, удостоверяющего │дата его выдачи, наименование │

│ │личность │органа, выдавшего документ, и (если │

│ │ │имеется) дата истечения срока │

│ │ │действия документа) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│6. │Адрес постоянного места │ │

│ │жительства или преимущественного│ │

│ │пребывания │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│7. │Сведения о всех управляющих │(указываются полное наименование, │

│ │компаниях, специализированных │организационно-правовая форма, │

│ │депозитариях, акционерных │место нахождения, сведения о │

│ │инвестиционных фондах, │лицензии на осуществление │

│ │профессиональных участниках │деятельности финансовой организации │

│ │рынка ценных бумаг, кредитных │(наименование лицензируемого вида │

│ │организациях, страховых │деятельности, номер и дата │

│ │организациях, негосударственных │предоставления (выдачи) лицензии, │

│ │пенсионных фондах (далее - │наименование органа, выдавшего │

│ │финансовая организация), в │лицензию, дата окончания срока │

│ │которых физическое лицо │действия лицензии или указание на │

│ │осуществляет функции │бессрочный характер лицензии), │

│ │единоличного исполнительного │наименование должности, которую │

│ │органа или является членом │занимает или занимало физическое │

│ │коллегиального исполнительного │лицо, срок ее занятия) │

│ │органа по состоянию на дату │ │

│ │представления настоящих Сведений│ │

│ │либо осуществляло указанные │ │

│ │функции или являлось членом │ │

│ │указанного органа в течение │ │

│ │последних 5 лет, предшествующих │ │

│ │дате составления настоящих │ │

│ │Сведений │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│8. │Сведения о фактах аннулирования │(указываются сведения, │

│ │за последние 3 года, │предусмотренные пунктом 7 настоящих │

│ │предшествующие дате составления │Сведений, о финансовой организации, │

│ │настоящих Сведений, лицензии у │у которой была аннулирована │

│ │финансовых организаций, в │лицензия, а также дата аннулирования│

│ │которых лицо осуществляет │лицензии, основание ее │

│ │(осуществляло) функции │аннулирования, дата совершения │

│ │единоличного исполнительного │нарушения, за которое аннулирована │

│ │органа или является (являлось) │лицензия; в случае отсутствия фактов│

│ │членом коллегиального │аннулирования лицензии указывается │

│ │исполнительного органа │на это обстоятельство) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│9. │Сведения об истечении срока, в │(в случае если на дату составления │

│ │течение которого физическое лицо│настоящих Сведений не истек срок, в │

│ │считается подвергнутым │течение которого физическое лицо │

│ │административному наказанию в │считается подвергнутым │

│ │виде дисквалификации │административному наказанию в виде │

│ │ │дисквалификации, указываются: │

│ │ │должность, фамилия, имя, отчество │

│ │ │судьи, назначившего административное│

│ │ │наказание в виде дисквалификации, │

│ │ │дата и место рассмотрения дела об │

│ │ │административном правонарушении, │

│ │ │статья Кодекса Российской Федерации │

│ │ │об административных правонарушениях │

│ │ │или закона субъекта Российской │

│ │ │Федерации, предусматривающая │

│ │ │административную ответственность за │

│ │ │совершение административного │

│ │ │правонарушения, срок, на который │

│ │ │установлена дисквалификация; в │

│ │ │противном случае указывается на то, │

│ │ │что физическое лицо не является │

│ │ │подвергнутым административному │

│ │ │наказанию в виде дисквалификации) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│10.│Сведения о судимости за │(указываются дата и место │

│ │умышленные преступления │постановления приговора, содержащего│

│ │ │решение о признании лица виновным в │

│ │ │совершении умышленного преступления,│

│ │ │наименование суда, постановившего │

│ │ │приговор, пункт, часть и статья │

│ │ │Уголовного кодекса Российской │

│ │ │Федерации, предусматривающие │

│ │ │ответственность за умышленное │

│ │ │преступление, в совершении которого │

│ │ │лицо признано виновным; в случае │

│ │ │отсутствия судимости указывается на │

│ │ │это обстоятельство) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│11.│Сведения о высшем │(указываются наименование высшего │

│ │профессиональном образовании │учебного заведения, год окончания │

│ │ │высшего учебного заведения, │

│ │ │специальность и квалификация в │

│ │ │соответствии с документом, │

│ │ │подтверждающим окончание высшего │

│ │ │учебного заведения) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│12.│Сведения о соответствии │(указываются дата и номер решения о │

│ │установленным федеральным │присвоении квалификации и выдаче │

│ │органом исполнительной власти по│квалификационного аттестата и │

│ │рынку ценных бумаг требованиям к│название органа (организации), │

│ │квалификации │принявшего такое решение, │

│ │ │наименование специализации в области│

│ │ │финансового рынка, серия и номер │

│ │ │бланка квалификационного аттестата) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│13.│Сведения о соответствии лица, │(указывается срок работы в должности│

│ │осуществляющего функции │руководителя отдела или иного │

│ │единоличного исполнительного │структурного подразделения │

│ │органа, установленным │организации, осуществляющей │

│ │федеральным органом │деятельность на финансовом рынке, │

│ │исполнительной власти по рынку │саморегулируемой организации, │

│ │ценных бумаг требованиям к │объединяющей организации, │

│ │профессиональному опыту │осуществляющие деятельность на рынке│

│ │ │ценных бумаг и коллективных │

│ │ │инвестиций, Федеральной комиссии по │

│ │ │рынку ценных бумаг, Федеральной │

│ │ │службы по финансовым рынкам, их │

│ │ │территориальных органов, │

│ │ │Министерства финансов Российской │

│ │ │Федерации, финансовых органов │

│ │ │субъектов Российской Федерации, │

│ │ │Центрального банка Российской │

│ │ │Федерации, в должностные обязанности│

│ │ │которого входило принятие │

│ │ │(подготовка) решений по вопросам, │

│ │ │непосредственно связанным со │

│ │ │специализацией в области финансового│

│ │ │рынка) │

└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.