Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа, членах коллегиального исполнительного органа (в случае его создания), главном бухгалтере, контролере или руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля соискателя лицензии на осуществление деятельности негосударственных пенсионных фондов по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию

Сведения

о лице, осуществляющем функции единоличного

исполнительного органа, членах коллегиального

исполнительного органа (в случае его создания), главном

бухгалтере, контролере или руководителе и сотрудниках

службы внутреннего контроля соискателя лицензии

на осуществление деятельности негосударственных

пенсионных фондов по пенсионному обеспечению

и пенсионному страхованию

"__" _____________

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ 1.│Фамилия, имя и (если имеется) │(указываются в соответствии с │

│ │отчество │документом, удостоверяющим личность,│

│ │ │а также, если указанный документ │

│ │ │составлен на иностранном языке, на │

│ │ │русском языке) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 2.│Дата и место рождения │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 3.│Пол │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 4.│Гражданство (подданство) либо │ │

│ │указание на его отсутствие │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 5.│Наименование и реквизиты │(указываются наименование документа,│

│ │документа, удостоверяющего │дата его выдачи, наименование │

│ │личность │органа, выдавшего документ, и (если │

│ │ │имеется) дата истечения срока │

│ │ │действия документа) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 6.│Адрес постоянного места │ │

│ │жительства или преимущественного│ │

│ │пребывания │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 7.│Сведения о всех управляющих │(указываются полное наименование, │

│ │компаниях, специализированных │организационно-правовая форма, место│

│ │депозитариях, акционерных │нахождения, сведения о лицензии на │

│ │инвестиционных фондах, │осуществление деятельности │

│ │профессиональных участниках │финансовой организации (наименование│

│ │рынка ценных бумаг, кредитных │лицензируемого вида деятельности, │

│ │организациях, страховых │номер и дата предоставления (выдачи)│

│ │организациях, негосударственных │лицензии, наименование органа, │

│ │пенсионных фондах (далее - │выдавшего лицензию, дата окончания │

│ │финансовая организация), в │срока действия лицензии или указание│

│ │которых физическое лицо │на бессрочный характер лицензии), │

│ │осуществляет функции │наименование должности, которую │

│ │единоличного исполнительного │занимает или занимало физическое │

│ │органа или является членом │лицо, срок ее занятия) │

│ │коллегиального исполнительного │ │

│ │органа по состоянию на дату │ │

│ │представления настоящих Сведений│ │

│ │либо осуществляло указанные │ │

│ │функции или являлось членом │ │

│ │указанного органа в течение │ │

│ │последних 5 лет, предшествующих │ │

│ │дате составления настоящих │ │

│ │Сведений │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 8.│Сведения о фактах аннулирования │(указываются сведения, │

│ │за последние 3 года, │предусмотренные пунктом 7 настоящих │

│ │предшествующие дате составления │Сведений, о финансовой организации, │

│ │настоящих Сведений, лицензии у │у которой была аннулирована │

│ │финансовых организаций, в │лицензия, а также дата аннулирования│

│ │которых лицо осуществляет │лицензии, основание ее │

│ │(осуществляло) функции │аннулирования, дата совершения │

│ │единоличного исполнительного │нарушения, за которое аннулирована │

│ │органа или является (являлось) │лицензия; в случае отсутствия фактов│

│ │членом коллегиального │аннулирования лицензии указывается │

│ │исполнительного органа │на это обстоятельство) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ 9.│Сведения об истечении срока, в │(в случае если на дату составления │

│ │течение которого физическое лицо│настоящих Сведений не истек срок, в │

│ │считается подвергнутым │течение которого физическое лицо │

│ │административному наказанию в │считается подвергнутым │

│ │виде дисквалификации │административному наказанию в виде │

│ │ │дисквалификации, указываются: │

│ │ │должность, фамилия, имя, отчество │

│ │ │судьи, назначившего административное│

│ │ │наказание в виде дисквалификации, │

│ │ │дата и место рассмотрения дела об │

│ │ │административном правонарушении, │

│ │ │статья Кодекса Российской Федерации │

│ │ │об административных правонарушениях │

│ │ │или закона субъекта Российской │

│ │ │Федерации, предусматривающая │

│ │ │административную ответственность за │

│ │ │совершение административного │

│ │ │правонарушения, срок, на который │

│ │ │установлена дисквалификация; в │

│ │ │противном случае указывается на то, │

│ │ │что физическое лицо не является │

│ │ │подвергнутым административному │

│ │ │наказанию в виде дисквалификации) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│10.│Сведения о судимости за │(указываются дата и место │

│ │умышленные преступления │постановления приговора, содержащего│

│ │ │решение о признании лица виновным в │

│ │ │совершении умышленного преступления,│

│ │ │наименование суда, постановившего │

│ │ │приговор, пункт, часть и статья │

│ │ │Уголовного кодекса Российской │

│ │ │Федерации, предусматривающие │

│ │ │ответственность за умышленное │

│ │ │преступление, в совершении которого │

│ │ │лицо признано виновным; в случае │

│ │ │отсутствия судимости указывается на │

│ │ │это обстоятельство) │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│11.│Сведения о высшем │(указываются наименование высшего │

│ │профессиональном образовании │учебного заведения, год окончания │

│ │(заполняется в отношении лица, │высшего учебного заведения, │

│ │осуществляющего функции │специальность и квалификация в │

│ │единоличного исполнительного │соответствии с документом, │

│ │органа, главного бухгалтера, │подтверждающим наличие высшего │

│ │контролера или руководителя │профессионального образования) │

│ │службы внутреннего контроля │ │

│ │соискателя лицензии) │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│12.│Сведения о специальной │(указываются наименование │

│ │профессиональной подготовке │организации, проводившей специальную│

│ │(заполняется в отношении лица, │профессиональную подготовку, дата │

│ │осуществляющего функции │выдачи и номер документа, │

│ │единоличного исполнительного │подтверждающего прохождение │

│ │органа, не имеющего высшего │специальной профессиональной │

│ │юридического или финансово- │подготовки) │

│ │экономического образования) │ │

├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│13.│Сведения об опыте работы │(указываются наименования │

│ │(заполняется в отношении лица, │организаций, вид осуществляемой ими │

│ │осуществляющего функции │деятельности, наименования │

│ │единоличного исполнительного │должностей, период занятия указанных│

│ │органа, и главного бухгалтера │должностей) │

│ │соискателя лицензии) │ │

└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.