Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии

Федеральная служба

по финансовым рынкам

Исх. N _______________

от "__" ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке,

если имеется)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата

внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании

юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения

такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер

(для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года), дата

регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии, код причины

и дата постановки на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии

без доверенности (фамилия, имя, отчество в соответствии с документом,

удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен

на иностранном языке, на русском языке, дата и место рождения, гражданство

(подданство) либо указание на его отсутствие, пол, наименование документа,

удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего

указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия

документа, а также наименование должности);

___________________________________________________________________________

(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего личность,

дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ)) -

заполняется соискателем лицензии на осуществление деятельности

негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению

и пенсионному страхованию)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона

и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети

Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять

соискатель лицензии)

Приложение:

┌────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Количество │ Количество │

│ документа │ │ листов │ экземпляров │

│ │ │ документа │ │

├────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────┴──────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘

Наименование должности

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа,

или председателя

коллегиального

исполнительного органа

соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.