Приложение 15. Форма выписки из реестра лицензий

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

"__" ________________________

(дата составления выписки)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌─────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ 1. │Номер лицензии │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 2. │Дата и номер решения ФСФР России о│ │

│ │предоставлении лицензии │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 3. │Срок действия лицензии │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 4. │Действие лицензии (лицензия действует,│ │

│ │действие лицензии приостановлено, лицензия│ │

│ │аннулирована или действие лицензии│ │

│ │прекращено по иным основаниям) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 5. │Номер и дата решения ФСФР России о│ │

│ │приостановлении действия лицензии│ │

│ │(заполняется, если действие лицензии│ │

│ │приостановлено) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 6. │Номер и дата решения ФСФР России об│ │

│ │аннулировании лицензии (заполняется, если│ │

│ │лицензия аннулирована) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 7. │Номер и дата решения ФСФР России о │ │

│ │переоформлении документа, подтверждающего│ │

│ │наличие лицензии, и основание его│ │

│ │переоформления (заполняется, если документ,│ │

│ │подтверждающий наличие лицензии, был│ │

│ │переоформлен) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 8. │Место нахождения лицензиата │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 9. │Основной государственный регистрационный│ │

│ │номер лицензиата, дата внесения в Единый│ │

│ │государственный реестр юридических лиц│ │

│ │записи о создании юридического лица, серия│ │

│ │и номер документа, подтверждающего факт│ │

│ │внесения такой записи, наименование│ │

│ │регистрирующего органа, регистрационный│ │

│ │номер (для юридических лиц,│ │

│ │зарегистрированных до 1 июля 2002 года),│ │

│ │дата регистрации, наименование органа,│ │

│ │зарегистрировавшего юридическое лицо │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 10. │Идентификационный номер налогоплательщика,│ │

│ │код причины и дата постановки на учет в│ │

│ │налоговом органе │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 11. │Адрес (адреса) мест осуществления│ │

│ │лицензируемого вида деятельности │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 12. │Номера контактных телефонов, факсов │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 13. │Адрес сайта лицензиата в сети Интернет, а│ │

│ │также адреса электронной почты (при│ │

│ │наличии) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 14. │Сведения о лице, имеющем право действовать│ │

│ │от имени лицензиата без доверенности │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 15. │Сведения о главном бухгалтере (заполняется│ │

│ │при предоставлении выписки из реестра│ │

│ │лицензий на осуществление деятельности│ │

│ │негосударственного пенсионного фонда по│ │

│ │пенсионному обеспечению и пенсионному│ │

│ │страхованию) │ │

└─────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Наименование должности

уполномоченного лица Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.