Приложение N 3. Личный план-график осуществления государственного надзора в области гражданской обороны

Министерство Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора МЧС России)

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения органа, номер телефона,

электронный адрес)

"Утверждаю"

_____________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы

_____________________________________________

начальника органа государственного надзора)

"__" _____________ 20__ г.

Личный план-график

осуществления государственного надзора в области

гражданской обороны

на ________________ 20__ г.

(месяц)

___________________________________________________________________________

(Должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)

┌───┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────────┐

│ N │Адрес места│Наименование │ Вид │ Дата │ Отметка о │ Причины │ Отметка │

│п/п│нахождения │юридического(их) │мероприятия│проведения │ выполнении │ переноса │ начальника │

│ │объекта(ов)│лица (лиц), инди-│по надзору │мероприятия│ с указанием │выполнения │ органа │

│ │ надзора │видуального(ых) │ │по надзору │ N и даты │мероприятия│государственного│

│ │ │предпринимате- │ │ │распоряжения,│с указанием│ надзора о │

│ │ │ля(ей), физичес- │ │ │ акта │ N и даты │принятии отчета │

│ │ │кого лица, в │ │ │ проверки │ документа │ об исполнении │

│ │ │отношении которых│ │ │ │ │государственной │

│ │ │проводится меро- │ │ │ │ │ функции │

│ │ │приятие по │ │ │ │ │ │

│ │ │надзору │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴───────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────────┘

"__" ____________ 20__ г. ________________________________

(подпись должностного лица)