б) для юридических лиц

┌───┬────────────┬─────────────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────┬────────┬────────────┬───────────────────┐

│ N │ Вид │ Перечень │Организа- │Полное │Идентифи- │Государст-│Номер │Является ли │ Место нахождения, │

│п/п│деятельности│ видов │ционно- │наимено-│кационный │венный │лицензии│член само- │ контактные данные │

│ │ │ работ, │правовая │вание │номер │регистра- │на со- │регулируемой│ (почтовый индекс, │

│ │ │ оказывающих │форма │органи- │налогопла-│ционный │ответст-│организации │ субъект Российской│

│ │ │ влияние на │организации│зации │тельщика │номер │вующий │аффилирован-│ Федерации, район, │

│ │ │безопасность │ │ │(ИНН) │ │вид │ным лицом по│ город (населенный │

│ │ │ объектов │ │ │ │ │работ │отношению к │ пункт), улица │

│ │ │капитального │ │ │ │ │ │другим │(проспект, переулок│

│ │ │строительства│ │ │ │ │ │членам │и др.) и номер дома│

│ │ │ │ │ │ │ │ │данной СРО │(владения), корпуса│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │и офиса), телефон, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │факс, адрес сайта в│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сети Интернет, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ электронная почта │

├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────────┴───────────────────┘

Примечание - раздел 3 при подаче заявки не заполняется. Сведения в

данный раздел направляются при представлении данных о выдаче

членам саморегулируемой организации свидетельств о допуске к видам работ,

влияющих на безопасность объектов капитального строительства.

_____________________________________ ___________ _______________________

(Должность руководителя (подпись) (Расшифровка подписи)

исполнительного органа организации)

МП

"__" ________________ 20__ г.