5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

┌────┬─────┬───────┬────────────────────┬───────┬──────────┬─────┐

│Дата│Возр.│Диагноз│Заключение разреш. /│При- │Мед. отвод│Под- │

│ │ │ │ не разреш., отказ │вивка │до _______│пись │

│ │ │ │ │(какая)│ │врача│

├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼───────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────┴───────┴────────────────────┴───────┴──────────┴─────┘