ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┬────────┐

│1. Заявление N │2. Срок действия до │ │

│ │ │

├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│3. Вид лицензии │4. Контракт │

│ │ │

│ │ │N от │

├──────────────────────┴────────────┼─────────────────────────────────────┤

│5. Заявитель │6. Покупатель/продавец │

│ │ │

│Код ИНН │ │

├──────────────────────────────┬────┼────────────────────────────────┬────┤

│7. Страна назначения/ │ │8. Страна покупателя/продавца │ │

│происхождения │ │

│ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────┬────────────┬───────────┤

│9. Наименование товара │10. Код │11. Единица │12. │

│ │ТН ВЭД │измерения │Количество │

│ │ │ │ │

│ ├────────────┴────────────┴───────────┤

│ │13. Статистическая стоимость │

│ │ │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│14. Дополнительная информация │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Основание для выдачи лицензии │

│ │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│16. Согласовано │17. Заявитель │

│ │ │

│Ф.И.О. │Ф.И.О. │

│ │ │

│Должность │Должность │

│ │ │

│Подпись и печать Дата │Подпись и печать Дата │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘