Приложение N 3. Заявка на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Заявка

на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов

для профилактики и лечения лиц, инфицированных

вирусами иммунодефицита человека

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний, │ Сроки │

│Федеральное медико-биологическое агентство, Российская │представления:│

│академия медицинских наук, федеральные учреждения, ├──────────────┤

│оказывающие медицинскую помощь, подведомственные │первый квартал│

│Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав │ 2009 года │

│потребителей и благополучия человека и Министерству │ │

│здравоохранения и социального развития Российской │ │

│Федерации, органы исполнительной власти субъектов │ │

│Российской Федерации (далее - Заявитель) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ответственное лицо получателя │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом │

│п/п│ иммунодефицита человека │

│ ├─────────────────────────┬─────────────────┬────────────┬────────────────────────────┤

│ │ наименование │единицы измерения│заказываемое│ потребность на 2009 год (на│

│ │ антиретровирусных │ (лекарственная │количество │ 12 месяцев) │

│ │ препаратов │ форма, форма │на 2009 год │ │

│ ├───────────┬─────────────┤ выпуска, │на 12 меся- ├──────────────────┬─────────┤

│ │сокращенное│международное│ дозировка) │цев (табле- │ для лечения │для про- │

│ │наименова- │непатентован-│ │ток, капсул,│ больных ВИЧ- │филактики│

│ │ние │ное наимено- │ │ампул, фла- │ инфекцией │передачи │

│ │ │вание │ │конов) ├───────┬──────────┤ВИЧ- │

│ │ │ │ │ │продол-│начинающих│инфекции │

│ │ │ │ │ │жающих │лечение в │ │

│ │ │ │ │ │лечение│ 2009 │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 1│ ABC │Абакавир │ таблетки 300 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 2│ ABC │Абакавир │ раствор для │ │ │ │ │

│ │ │ │приема внутрь 20 │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг/мл, флаконы │ │ │ │ │

│ │ │ │ 240 мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 3│ABC/ZDV/3TC│Абакавир + │таблетки 300 мг +│ │ │ │ │

│ │ │Зидовудин + │ 300 мг + 150 мг │ │ │ │ │

│ │ │Ламивудин │ │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 4│ ABC/3TC │Абакавир + │таблетки 600 мг +│ │ │ │ │

│ │ │Ламивудин │ 300 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 5│ ATV │Атазанавир │ капсулы 200 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 6│ ATV │Атазанавир │ капсулы 150 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 7│ DRV │Дарунавир │ таблетки 300 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 8│ ddl │Диданозин │ капсулы 250 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 9│ ddl │Диданозин │ капсулы 400 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 10│ ddl │Диданозин │ порошок для │ │ │ │ │

│ │ │ │ приготовления │ │ │ │ │

│ │ │ │ раствора для │ │ │ │ │

│ │ │ │ приема внутрь │ │ │ │ │

│ │ │ │ (для детей), │ │ │ │ │

│ │ │ │ флаконы 2,0 г │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 11│ ddl │Диданозин │ таблетки 100 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 12│ ZDV │Зидовудин │раствор для │ │ │ │ │

│ │ │ │инфузий (концент-│ │ │ │ │

│ │ │ │рированный) 10 │ │ │ │ │

│ │ │ │мг/мл, флакон 20 │ │ │ │ │

│ │ │ │мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 13│ ZDV │Зидовудин │ капсулы 100 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 14│ ZDV │Зидовудин │ таблетки 300 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 15│ ZDV │Зидовудин │ раствор для │ │ │ │ │

│ │ │ │приема внутрь 50 │ │ │ │ │

│ │ │ │мг/5 мл, флаконы │ │ │ │ │

│ │ │ │ 200 мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 16│ ZDV/3TC │Ламивудин + │таблетки 150 мг +│ │ │ │ │

│ │ │Зидовудин │ 300 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 17│ IDV │Индинавир │ капсулы 400 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 18│ 3TC │Ламивудин │ таблетки 150 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 19│ 3TC │Ламивудин │ раствор для │ │ │ │ │

│ │ │ │приема внутрь 10 │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг/мл, флаконы │ │ │ │ │

│ │ │ │ 240 мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 20│ LPV/RTV │Лопинавир + │таблетки 200 мг +│ │ │ │ │

│ │ │Ритонавир │ 50 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 21│ LPV/RTV │Лопинавир + │ раствор для │ │ │ │ │

│ │ │Ритонавир │приема внутрь 80 │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг + 20 мг/мл, │ │ │ │ │

│ │ │ │ флаконы 60 мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 22│ NVP │Невирапин │ таблетки 200 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 23│ NVP │Невирапин │ суспензия для │ │ │ │ │

│ │ │ │приема внутрь 50 │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг/5 мл, флакон │ │ │ │ │

│ │ │ │ 240 мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 24│ NFV │Нелфинавир │ таблетки 250 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 25│ NFV │Нелфинавир │ порошок для │ │ │ │ │

│ │ │ │приема внутрь 50 │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг/г, флаконы │ │ │ │ │

│ │ │ │ 144,0 г │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 26│ RAL │Ралтегравир │ таблетки 400 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 27│ RTV │Ритонавир │ капсулы 100 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 28│ SQV │Саквинавир │ таблетки 500 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 29│ D4T │Ставудин │ капсулы 30 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 30│ D4T │Ставудин │ капсулы 40 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 31│ D4T │Ставудин │ порошок для │ │ │ │ │

│ │ │ │ приготовления │ │ │ │ │

│ │ │ │ раствора для │ │ │ │ │

│ │ │ │ приема внутрь с │ │ │ │ │

│ │ │ │ концентрацией 1 │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг/мл, флаконы │ │ │ │ │

│ │ │ │ 260 мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 32│ fAPV │Фосампренавир│ таблетки 700 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 33│ fAPV │Фосампренавир│ суспензия для │ │ │ │ │

│ │ │ │приема внутрь 50 │ │ │ │ │

│ │ │ │мг/мл флаконы 225│ │ │ │ │

│ │ │ │ мл │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 34│ Ф-АЗТ │Фосфазид │ таблетки 200 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 35│ T20 │Энфувиртид │ лиофилизат для │ │ │ │ │

│ │ │ │ приготовления │ │ │ │ │

│ │ │ │ раствора для │ │ │ │ │

│ │ │ │ подкожного │ │ │ │ │

│ │ │ │ введения 90 │ │ │ │ │

│ │ │ │ мг/мл, флаконы │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 36│ ETV │Этравирин │ таблетки 100 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 37│ EFV │Эфавиренз │ таблетки 200 мг │ │ │ │ │

├───┼───────────┼─────────────┼─────────────────┼────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ 38│ EFV │Эфавиренз │ таблетки 600 мг │ │ │ │ │

└───┴───────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────┴───────┴──────────┴─────────┘

┌───┬──────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┬──────┬─────┐

│ N │Сведения о планируемом количестве │Детей │ Детей │Женщин│Мужчин│Всего│

│п/п│ лиц, получающих противовирусные │моложе│7 - 17 │старше│старше│ │

│ │ препараты в 2009 году │7 лет │ лет │17 лет│17 лет│ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 1 │Количество пациентов, продолжающих│ │ │ │ │ │

│ │лечение в 2009 году │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 2 │из них во время беременности │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 3 │Количество пациентов, начинающих │ │ │ │ │ │

│ │лечение в 2009 году │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 4 │из них во время беременности │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 5 │Количество беременных и рожениц, │ │ │ │ │ │

│ │получающих химиопрофилактику │ │ │ │ │ │

│ │вертикальной передачи ВИЧ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 6 │Количество новорожденных, │ │ │ │ │ │

│ │получающих химиопрофилактику │ │ │ │ │ │

│ │вертикальной передачи ВИЧ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 7 │Количество лиц, получающих │ │ │ │ │ │

│ │постконтактную химиопрофилактику │ │ │ │ │ │

│ │заражения ВИЧ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼─────┤

│ 8 │Всего будет получать │ │ │ │ │ │

│ │антиретровирусные препараты в 2009│ │ │ │ │ │

│ │году │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴─────┘

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем

закупаемых в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики,

выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и

гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________ ________________________ Дата

(подпись) (Ф.И.О.) -----------

Тел.

-----------

Факс

-----------

Исполнитель ______________ ________________________ E-mail

(подпись) (Ф.И.О.) -----------