Приложение N 5. Заявка на поставку в 2009 году диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Заявка

на поставку в 2009 году диагностических средств,

применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами

иммунодефицита человека

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний, │ Сроки │

│Федеральное медико-биологическое агентство, Российская │представления:│

│академия медицинских наук, федеральные учреждения, │первый квартал│

│оказывающие медицинскую помощь, подведомственные │ 2009 года │

│Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав │ │

│потребителей и благополучия человека и Министерству │ │

│здравоохранения и социального развития Российской │ │

│Федерации, органы исполнительной власти субъектов │ │

│Российской Федерации (далее - Заявитель) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя Получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail Получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ответственное лицо получателя │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Диагностические средства, применяемые в целях выявления лиц, │

│п/п│ инфицированных вирусами иммунодефицита человека │

│ ├─────────────────────────────────┬────────────┬──────────────────────┤

│ │ наименование диагностических │заказываемое│ наименование │

│ │ средств │ количество │ оборудования, │

│ │ │определений │ соответствующее │

│ │ │ │ регистрационному │

│ │ │ │ удостоверению, │

│ │ │ │паспорту (находящегося│

│ │ │ │ на балансе) │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 1 │ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот │ │ │

│ │для определения спектра антител к│ │ │

│ │ВИЧ (лизатный) │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 2 │ВИЧ-диагностикум: Иммунный блот │ │ │

│ │для определения спектра антител к│ │ │

│ │ВИЧ (рекомбинантный) │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 3 │ВИЧ-диагностикум: Реактивы для │ │ │

│ │определения иммунного статуса (CD├────────────┼──────────────────────┤

│ │4) │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 4 │ВИЧ-диагностикум: Реактивы для │ │ │

│ │определения резистентности к АРВ-├────────────┼──────────────────────┤

│ │препаратам │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 5 │ВИЧ-диагностикум: Тест-системы │ │ │

│ │для выявления ДНК ВИЧ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 6 │ВИЧ-диагностикум: Тест-системы │ │ │

│ │для выявления p24 антигена ВИЧ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 7 │ВИЧ-диагностикум: Тест-системы │ │ │

│ │для определения вирусной нагрузки├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ ├────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 8 │ВИЧ-диагностикум: Тест-системы │ │ │

│ │для подтверждения наличия p24 │ │ │

│ │антигена ВИЧ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│ 9 │ВИЧ-диагностикум: Тест-системы │ │ │

│ │для совместного выявления антител│ │ │

│ │и антигена к ВИЧ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│10 │ВИЧ-диагностикум: Простые │ │ │

│ │бесприборные тест-системы для │ │ │

│ │выявления наличия антител к │ │ │

│ │вирусу иммунодефицита 1-го и 2-го│ │ │

│ │типа │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│11 │ВИЧ-диагностикум: Простые │ │ │

│ │бесприборные тест-системы для │ │ │

│ │подтверждения наличия антител к │ │ │

│ │вирусу иммунодефицита 1-го и 2-го│ │ │

│ │типа │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│12 │Стандартная панель сывороток, не │ │ │

│ │содержащих антитела к ВИЧ первого│ │ │

│ │и второго типа (ВИЧ 1, 2) и │ │ │

│ │антигена ВИЧ (p24) │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│13 │Стандартная панель сывороток, │ │ │

│ │содержащих антитела к ВИЧ первого│ │ │

│ │типа (ВИЧ-1) │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│14 │Стандартная панель сывороток, │ │ │

│ │содержащих антитела к ВИЧ второго│ │ │

│ │типа (ВИЧ-2) │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┤

│15 │Стандартная панель сывороток, │ │ │

│ │содержащих антиген ВИЧ первого │ │ │

│ │типа (ВИЧ-1, p24) в различных │ │ │

│ │концентрациях │ │ │

├───┼─────────────────────────────────┴────────────┴──────────────────────┤

│ │ │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем

закупаемых в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики,

выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и

гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________ ______________________ Дата ________

(подпись) (Ф.И.О.) Тел. ________

Факс ________

Исполнитель ______________ ______________________ E-mail ______

(подпись) (Ф.И.О.)