Приложение 4. Заявка на поставку в 2009 году янтпретровярусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С

Заявка

на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов

для профилактики и лечения лиц, инфицированных

вирусами гепатитов B и C

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний, │ Сроки │

│Федеральное медико-биологическое агентство, Российская │представления:│

│академия медицинских наук, федеральные учреждения, │первый квартал│

│оказывающие медицинскую помощь, подведомственные │ 2009 года │

│Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав │ │

│потребителей и благополучия человека и Министерству │ │

│здравоохранения и социального развития Российской │ │

│Федерации, органы исполнительной власти субъектов │ │

│Российской Федерации (далее - Заявитель) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ответственное лицо получателя │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ N │ Наименование препаратов для │ Единицы │ Заказываемое │

│п/п│лечения лиц, больных гепатитами │измерения (форма │количество на 2009│

│ │ B и C (международное │ выпуска) │ год (ампул, │

│ │ непатентованное наименование, │ │флаконов, шприцев,│

│ │ форма выпуска, дозировка) <*> │ │ шприц-ручек, │

│ │ │ │ таблеток) │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 1│ Интерферон альфа-2a для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 3 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 2│ Интерферон альфа-2a для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 4,5 │ шприцы, шприц- │ │

│ │ млн. ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 3│ Интерферон альфа-2a для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 6 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 4│ Интерферон альфа-2a для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 9 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 5│ Интерферон альфа-2a для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 18 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 6│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 500 │ шприцы, шприц- │ │

│ │ тыс. ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 7│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 1 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 8│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 3 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 9│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │ парентерального введения 5 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 10│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 10 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 11│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 18 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 12│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 25 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 13│ Интерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 30 млн.│ шприцы, шприц- │ │

│ │ ME │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 14│ Пэгинтерферон альфа-2a раствор │ампулы, флаконы, │ │

│ │ для парентерального введения │ шприцы, шприц- │ │

│ │ 0,18 мг │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 15│ Пэгинтерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 0,15 мг│ шприцы, шприц- │ │

│ │ │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 16│ Пэгинтерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 0,1 мг │ шприцы, шприц- │ │

│ │ │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 17│ Пэгинтерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 0,12 мг│ шприцы, шприц- │ │

│ │ │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 18│ Пэгинтерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 50 мкг │ шприцы, шприц- │ │

│ │ │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 19│ Пэгинтерферон альфа-2b для │ампулы, флаконы, │ │

│ │парентерального введения 80 мкг │ шприцы, шприц- │ │

│ │ │ ручки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 20│ Рибавирин таблетки 200 мг │ таблетки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 21│ Рибавирин капсулы 200 мг │ капсулы │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 22│ Телбивудин таблетки 600 мг │ таблетки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 23│ Энтекавир таблетки 0,5 мг │ таблетки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 24│ Энтекавир таблетки 1,0 мг │ таблетки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 25│ Ламивудин таблетки 100 мг │ таблетки │ │

├───┼────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 26│ Меглюмин акридонацетат 150 мг │ таблетки │ │

└───┴────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

----------------------------

<*> Препараты, производные интерферона для парентерального применения,

могут быть в виде порошка, лиофилизата или раствора.

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Сведения о планируемом количестве лиц, получающих препараты для │

│п/п│ лечения вирусных гепатитов B и C │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤

│1 │Планируемое количество пациентов, начинающих лечение │ │

│ │вирусного гепатита B в 2009 году │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│2 │Планируемое количество пациентов, начинающих лечение │ │

│ │вирусного гепатита C в 2009 году │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│3 │Планируемое количество пациентов, начинающих лечение │ │

│ │вирусного гепатита B и C в 2009 году │ │

└───┴────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем

закупаемых в 2009 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

диагностических средств и антиретровирусных препаратов для профилактики,

выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и

гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________ ________________________ Дата

(подпись) (Ф.И.О.) -----------

Тел.

-----------

Факс

-----------

Исполнитель ______________ ________________________ E-mail

(подпись) (Ф.И.О.) -----------