Приложение N 7. Заявка на поставку в 2009 году оборудовании и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения

Заявка

на поставку в 2009 году оборудования и расходных

материалов для неонатального скрининга в учреждения

государственной и муниципальной

систем здравоохранения

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Представляют: федеральные учреждения, оказывающие │ Сроки │

│медицинскую помощь, подведомственные Министерству │представления:│

│здравоохранения и социального развития Российской │первый квартал│

│Федерации, Российская академия медицинских наук, │ 2009 года │

│Федеральное медико-биологическое агентство, органы │ │

│исполнительной власти субъектов Российской Федерации │ │

│(далее - Заявитель) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

Наименование Заявителя ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________

Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя _______________________________________

Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________

Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________

ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя _________________________________

┌───┬──────────────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование │ Количество │ Число │ Число │ Ожидаемое │ Переходящий │

│п/п│ оборудования и │оборудования│ детей, │новорожденных,│ число │ остаток │

│ │ расходных материалов │ (единицы) │родившихся │обследованных │новорожденных│ количества │

│ │ │и расходных │ за │ за прошедший │ (тыс. чел.) │ наборов │

│ │ │ материалов │ прошедший │ год │ │ расходных │

│ │ │(количество │ год │ (тыс. чел.) │ │ материалов с │

│ │ │ наборов) │(тыс. чел.)│ │ │прошедшего года│

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 1 │Наборы реагентов для │ │ │ │ │ │

│ │определения 17- │ │ │ │ │ │

│ │гидроксипрогестерона │ │ │ │ │ │

│ │в сухих пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │адреногенитального │ │ │ │ │ │

│ │синдрома) │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 2 │Наборы реагентов для │ │ │ │ │ │

│ │определения галактозы │ │ │ │ │ │

│ │в сухих пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │галактоземии) │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 3 │Наборы реагентов для │ │ │ │ │ │

│ │определения │ │ │ │ │ │

│ │иммунореактивного │ │ │ │ │ │

│ │трипсина в сухих │ │ │ │ │ │

│ │пятнах крови │ │ │ │ │ │

│ │новорожденного │ │ │ │ │ │

│ │(диагностика │ │ │ │ │ │

│ │муковисцидоза) │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 4 │Многофункциональная │ │ │ │ │ │

│ │автоматизированная │ │ │ │ │ │

│ │комплектная │ │ │ │ │ │

│ │лаборатория │ │ │ │ │ │

│ │(многофункциональный │ │ │ │ │ │

│ │анализатор - для │ │ │ │ │ │

│ │измерений │ │ │ │ │ │

│ │флюоресценции, │ │ │ │ │ │

│ │адсорбции, │ │ │ │ │ │

│ │флюоресценции с │ │ │ │ │ │

│ │разрешением во │ │ │ │ │ │

│ │времени) │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 5 │Комплект устройств, │ │ │ │ │ │

│ │обеспечивающих │ │ │ │ │ │

│ │подготовительный этап │ │ │ │ │ │

│ │постановки методик │ │ │ │ │ │

│ │массового обследования│ │ │ │ │ │

│ │новорожденных детей на│ │ │ │ │ │

│ │наследственные │ │ │ │ │ │

│ │заболевания │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 6 │Тандемный масс- │ │ │ │ │ │

│ │спектрометр в │ │ │ │ │ │

│ │комплекте с наборами │ │ │ │ │ │

│ │реагентов для │ │ │ │ │ │

│ │подтверждающей │ │ │ │ │ │

│ │диагностики │ │ │ │ │ │

│ │наследственных │ │ │ │ │ │

│ │заболеваний │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 7 │Комплекс оборудования │ │ │ │ │ │

│ │и расходных материалов│ │ │ │ │ │

│ │для молекулярно- │ │ │ │ │ │

│ │генетического анализа │ │ │ │ │ │

│ │наследственных │ │ │ │ │ │

│ │заболеваний │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤

│ 8 │Прибор система для │ │ │ │ │ │

│ │подтверждения диагноза│ │ │ │ │ │

│ │муковисцидоза у │ │ │ │ │ │

│ │новорожденных и детей │ │ │ │ │ │

│ │раннего возраста │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┘

Примечания:

1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в

одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 отмечать

словами "нет потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать количество

расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа

новорожденных.

3. В случае если субъект не проводит самостоятельно обследование

новорожденных, в пункте 4 графы 3 следует указать субъект Российской

Федерации, где проводится обследование новорожденных данного субъекта

Российской Федерации, графы 4, 5, 6, пункты 1, 2, 3 заполняются в

обязательном порядке.

4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем

централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета

оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в

учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения,

утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 14

февраля 2009 г. N 122.

Руководитель Заявителя ______________ ______________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.

Исполнитель ______________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Тел.

------------

Факс

------------

E-mail

------------