Приложение N 6. Заявка на поставку в 2009 году диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С

Заявка

на поставку в 2009 году диагностических средств,

применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами

гепатитов B и C

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐

│Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний, │ Сроки │

│Федеральное медико-биологическое агентство, Российская │представления:│

│академия медицинских наук, федеральные учреждения, │первый квартал│

│оказывающие медицинскую помощь, подведомственные │ 2009 года │

│Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав │ │

│потребителей и благополучия человека и Министерству │ │

│здравоохранения и социального развития Российской │ │

│Федерации, органы исполнительной власти субъектов │ │

│Российской Федерации (далее - Заявитель) │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤

│Наименование Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя Получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail Получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ответственное лицо получателя │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Диагностические средства, применяемые в целях выявления лиц, │

│п/п│ инфицированных вирусами гепатитов B и C │

│ ├──────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────────┤

│ │ наименование диагностических средств │заказываемое│ наименование │

│ │ │ количество │ оборудования, │

│ │ │определений │ соответствующее │

│ │ │ │регистрационному │

│ │ │ │ удостоверению, │

│ │ │ │ паспорту │

│ │ │ │(находящегося на │

│ │ │ │ балансе) │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 1 │Диагностикум по гепатиту B: │ │ │

│ │Иммуноферментные тест-системы для │ │ │

│ │выявления Hbs-антигена │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 2 │Диагностикум по гепатиту B: │ │ │

│ │Иммуноферментные тест-системы для ├────────────┼─────────────────┤

│ │подтверждения содержания HBs-антигена │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 3 │Диагностикум по гепатиту B: Тест- │ │ │

│ │системы для выявления ДНК вируса ├────────────┼─────────────────┤

│ │гепатита B методом ПЦР │ │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 4 │Диагностикум по гепатиту B: Тест- │ │ │

│ │системы для выявления количества ДНК ├────────────┼─────────────────┤

│ │вируса гепатита B методом ПЦР │ │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 5 │Диагностикум по гепатиту C: │ │ │

│ │Иммуноферментные тест-системы для │ │ │

│ │выявления суммарных антител к вирусу │ │ │

│ │гепатита C │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 6 │Диагностикум по гепатиту C: │ │ │

│ │Иммуноферментные тест-системы для │ │ │

│ │подтверждения наличия антител к │ │ │

│ │антигену вирусу гепатита C методом │ │ │

│ │иммунного блота │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 7 │Диагностикум по гепатиту C: Тест - │ │ │

│ │система для выявления РНК вируса ├────────────┼─────────────────┤

│ │гепатита C методом ПЦР │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────┤

│ 8 │Диагностикум по гепатиту C: Тест- │ │ │

│ │система для выявления концентрации ├────────────┼─────────────────┤

│ │РНК вируса гепатита C методом ПЦР │ │ │

│ │ ├────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────────┘

Руководитель Заявителя ______________ ______________________ Дата ________

(подпись) (Ф.И.О.) Тел. ________

Факс ________

Исполнитель ______________ ______________________ E-mail ______

(подпись) (Ф.И.О.)