Приложение 1. Заявление о регистрации по месту пребывания (Форма N 1)

Форма N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В отдел внутренних дел, В администрацию ______________________

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Прошу зарегистрировать меня с ____________________________________

(женой, мужем, семьей, детьми)

всего ______ человек по месту пребывания с "__" __________ 19__ г.

по "__" ___________ 19__ г. Прибыл(а, и) из ______________________

(указать точный

__________________________________________________________________

адрес места жительства прибывших граждан)

Жилое помещение предоставлено ____________________________________

(Ф.И.О. предоставившего помещение)

Основание ________________________________________________________

(документ, являющийся основанием для проживания (договор найма

__________________________________________________________________

(поднайма), аренды (субаренды), заявление лица, предост. ж/п)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ________________ дом _______ корпус _____ квартира _______.

Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________

(паспорт, св-во о рожд. и т.д.)

серия __________ N _____________ выдан ___________________________

(наименование органа, учреждения)

"__" ________ 19__ г. Подпись заявителя __________________________

"__" __________ 19__ г.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение ____________________

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

___________________________

(подпись должностного лица) М.П. "__" _________ 19__ г.

Вселение произведено в соответствии с законодательными и иными

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Принятое решение _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ________ 19__ г. Подпись _____________________

Форма N 1

(оборотная сторона)

Граждане до 14-летнего возраста, прибывшие с заявителем

(ф., и., о., год рождения, степень родства)

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____

от "__" ______________ 19__ г. ___________________________________

(подпись)