Оборотная сторона

Выдан билет на проезд до станции __________________________________________

________________________________________________ железной дороги или деньги

на билет в сумме __________________________________________________________

(сумма прописью)

Выдано денег на питание в пути ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Прочие выдачи _____________________________________________________________

(сумма прописью)

___________________________________________________________________________

Главный бухгалтер ___________________________________

(подпись, фамилия)

Подпись осужденного(ой) _____________________________

(подпись, фамилия)