Лицевая сторона

(лицевая сторона)

"__" _________ 20__ г. вх. N ___ _________________________________________

(дата и входящий номер заявления) (территориальный орган Росводресурсов)

(В графе 4 "Отметка о наличии" проставляется "есть" в случае наличия

требуемого документа, удовлетворяемого предъявляемым к нему требованиям,

указанным в графе 3 "Требования". В остальных случаях проставляется "нет")

┌───┬──────────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование документов, │ Требования <*> │ Отметка │

│ │ материалов или электронных │ │о наличии │

│ │ приложений │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│1. │Заявление о предоставлении в│1 экз., оформленный по │ │

│ │пользование водного объекта или│ соответствующей форме │ │

│ │его части на основании договора│ │ │

│ │водопользования │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│2. │Копии учредительных документов │ Только для │ │

│ │ │ юридического лица. │ │

│ │ │ 1 экз.: нотариально │ │

│ │ │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│3. │Выписка из Единого│ Только для │ │

│ │государственного реестра │ юридического лица. │ │

│ │юридических лиц │ 1 экз.: оригинал, │ │

│ │ │нотариально заверенная │ │

│ │ │ копия или копия с │ │

│ │ │ предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│4. │Выписка из Единого│ Только для │ │

│ │государственного реестра │ индивидуального │ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ предпринимателя. │ │

│ │ │ 1 экз.: оригинал, │ │

│ │ │нотариально заверенная │ │

│ │ │ копия или копия с │ │

│ │ │ предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│5. │Копия документа, удостоверяющего│Только для физического │ │

│ │личность │ лица. 1 экз.: │ │

│ │ │нотариально заверенная │ │

│ │ │ копия или копия с │ │

│ │ │ предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│6. │Копия свидетельства о постановке│ 1 экз.: нотариально │ │

│ │на учет в налоговом органе │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│7. │Документ, подтверждающий│ Обязателен только при │ │

│ │полномочия лица на осуществление│ представлении │ │

│ │действий от имени заявителя: │ документов не лично │ │

│ │__________________________________│ заявителем. 1 экз.: │ │

│ │ (указать документ) │ оригинал, нотариально │ │

│ │ │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│8. │Документ о предоставлении в│ Обязателен в случаях, │ │

│ │пользование земельного участка,│ если использование │ │

│ │необходимого для осуществления│ земельного участка │ │

│ │водопользования │ необходимо для │ │

│ │ │ осуществления │ │

│ │ │ водопользования. │ │

│ │ │ 1 экз.: нотариально │ │

│ │ │ заверенная копия или │ │

│ │ │ копия с предъявлением │ │

│ │ │ оригинала │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│9. │Материалы, содержащие сведения о│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │планируемых заявителем│ носителе и копия на │ │

│ │водохозяйственных мероприятиях,│ электронном носителе │ │

│ │мероприятиях по охране водного│ │ │

│ │объекта и сохранению водных│ │ │

│ │биологических ресурсов и среды их│ │ │

│ │обитания, а также о предполагаемом│ │ │

│ │размере и источниках средств,│ │ │

│ │необходимых для их реализации │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│10.│Материалы, содержащие сведения о│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │возможности ведения в│ носителе и копия на │ │

│ │установленном порядке регулярных│ электронном носителе │ │

│ │наблюдений за водными объектами и│ │ │

│ │их водоохранными зонами при│ │ │

│ │осуществлении водопользования │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│11.│Материалы, отображающие в│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │графической форме водный объект,│носителе и электронном │ │

│ │указанный в заявлении, размещение│ носителе │ │

│ │средств и объектов│ │ │

│ │водопользования, а также│ │ │

│ │пояснительная записка к этим│ │ │

│ │материалам │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│12.│Расчет и обоснование заявленного│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │объема забора (изъятия) водных│ носителе и копия на │ │

│ │ресурсов из водного объекта за│ электронном носителе │ │

│ │платежный период │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│13.│Расчет и обоснование размера платы│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │за пользование водным объектом для│ носителе и копия на │ │

│ │забора (изъятия) водных ресурсов,│ электронном носителе │ │

│ │включая объем их забора (изъятия)│ │ │

│ │для передачи абонентам │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│14.│Сведения о наличии контрольно-│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │измерительной аппаратуры для учета│носителе и электронном │ │

│ │объема и качества забираемых│ носителе │ │

│ │(изымаемых) из водного объекта│ │ │

│ │водных ресурсов, в том числе│ │ │

│ │передаваемых абонентам водных│ │ │

│ │ресурсов, о проведении регулярных│ │ │

│ │наблюдений за водными объектами и│ │ │

│ │их водоохранными зонами, а также│ │ │

│ │сведения об обеспечении такого│ │ │

│ │учета и таких регулярных│ │ │

│ │наблюдений │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────┤

│15.│Сведения о технических параметрах│ 1 экз. на бумажном │ │

│ │водозаборных сооружений (тип и│ носителе и копия на │ │

│ │производительность водозаборных│ электронном носителе │ │

│ │сооружений, наличие устройств по│ │ │

│ │предотвращению попадания рыб и│ │ │

│ │других водных биологических│ │ │

│ │ресурсов в эти сооружения, способ│ │ │

│ │отбора водных ресурсов) │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴───────────────────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Копия на электронном носителе представляется по возможности.

Перечень заполнил: _______________ ______________________ _________________

(должность) (ФИО) (подпись)