Лицевая сторона

(лицевая сторона)

_____________________________________________

Территориальный орган Федерального агентства

водных ресурсов

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица,

Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН __________________ КПП __________________ ОГРН ____________________

ОКПО __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС ____________________

ОКВЭД __________________ ОКОНХ __________________,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) _________________________________________,

Зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

____________________________________________ от "__" _____________ 20 г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ___________________ г. ________________________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________

паспорт серии ___________________ N ____________ код подразделения _______,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________________ г. __________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

лица:

_______________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных

документов)

на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _______________ г., N в реестре _____________________

по иным основаниям ____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Договор _______________________________ "__" _______ 20__ г.

водопользования: (место заключения договора)

N ___________