Приложение N 7. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 7

к Регламенту (п. 76)

См. данную форму в MS-Word.

ВЫПИСКА

из реестра лицензий

Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________

Номер лицензии ____________________________________________________________

Срок действия лицензии ____________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________

Дата принятия решения о предоставлении лицензии ___________________________

Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес

местонахождения ___________________________________________________________

ИНН/ОГРН __________________________________________________________________

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение N 6