Приложение 3. ОТЧЕТ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСЧЕТОВ В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ ПО СТРАХОВАНИЮ (ПЕРЕСТРАХОВАНИЮ) ЗА _____ КВАРТАЛ 199_ Г.

┌────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────┐

│ Код │Регистрационный │Дата отправки│

├─────────┬──────────┬───────────┤ номер │ отчета │

│Документа│Территории│Страховщика│налогоплательщика│ │

│ │ по СОАТО │ по ОКПО │ │ │

├─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┘

ОТЧЕТ

ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСЧЕТОВ В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ ПО

СТРАХОВАНИЮ (ПЕРЕСТРАХОВАНИЮ) ЗА ________ КВАРТАЛ 199_ Г.

Кем представляется ___________________________________________

(наименование страховщика)

Местонахождение _______________________________ ______________

(юридический адрес) (телефон)

Кому представляется __________________________________________

(наименование территориального учреждения

Банка России, в которое представляется отчет)

Второй экземпляр отчета представляется в Росстрахнадзор.

┌───┬───────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐

│ N │ Наименование показателя │Расчеты в│Расчеты │ Всего в│

│п/п│ │ долларах│ в руб.,│ рублевом│

│ │ │ США, в │ млн. │эквивал.,│

│ │ │ тыс. $ │ руб. │млн. руб.│

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│ │ 1 │ 2 <*> │ 3 │ 4 <**> │

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│1 │Получено страховых взносов│ │ │ │

│ │всего: │ │ │ │

│ ├───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│1.1│из них: от резидентов │ │ │ │

│ ├───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│1.2│ от нерезидентов │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│2 │Из общего количества страховых│ │ │ │

│ │взносов получено в наличной│ │ │ │

│ │форме │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│3 │Куплено за рубли иностр. валюты│ │ │ │

│ │для зачисления на текущий счет │ │ X │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│4 │Выплачено страховых выплат│ │ │ │

│ │всего: │ │ │ │

│ ├───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│4.1│из них: резидентам │ │ │ │

│ ├───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│4.2│ нерезидентам │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│5 │Размещено на депозитных счетах│ │ │ │

│ │(вкладах) в коммерческих банках│ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│6 │Продано за рубли иностранной│ │ │ │

│ │валюты с текущего валютного│ │ │ │

│ │счета │ │ X │ │

├───┼───────────────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┤

│7 │Остаток денежных средств на│ │ │ │

│ │счете страховщика │ │ │ │

└───┴───────────────────────────────┴─────────┴────────┴─────────┘

--------------------------------

<*> В долларовом эквиваленте на дату совершения операции.

<**> Гр. 4 = (гр. 3) x (кр. курс) + (гр. 2), кросс курс на

дату совершения операции.

Руководитель страховщика

(перестраховщика) _____________ (И.О. Фамилия)

(подпись)

Главный бухгалтер _____________ (И.О. Фамилия)

(подпись)

М.П.