Приложение N 14. Протокол об отстранении от управления транспортным средством

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ УПРАВЛЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ

"__" __________ 200_ г. "__" часов "__" минут ____________________

(место составления)

Я, ______________________________________________________________,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

_________________________________________________________________,

(дата и место рождения)

проживающий(ая) _____________________________ тел. ______________,

работающий(ая) ______________________________ тел. ______________,

на основании ст. 27.12 КоАП РФ "__" __________ 200_ г., в "__"

час. "__" мин.

__________________________________________________________________

(совершенное правонарушение)

отстранен(а) от управления транспортным средством ________________

тип т/с

марка ________ модель _______ гос. рег. знак ________ VIN ________

N кузова ____________ N двигателя ________________________________

__________________________________________________________________

(основания для отстранения)

Понятые:

1. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

2. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого применено отстранение от

управления транспортным средством ________________________________

(в случае отказа от подписи

делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

Копию протокола об отстранении

от управления транспортным средством получил _____________________

(подпись лица,

отстраненного

от управления)