Приложение N 4. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенных на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Отчетная форма N 67-МУ-ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации │

│ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию │

│ медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской │

│ Федерации или муниципального образования, расположенных на его │

│ территории, и использовании целевых средств, источником финансового │

│ обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам │

│субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного│

│ задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи │

│ │

│ за __________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────┬──────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Представляет ежеквартально и за│ Сроки │ │Отчетная форма N 67-│

│ отчетный год: │ представления: │ │ МУ-ОУЗ │

├───────────────────────────────┼──────────────────┤ └────────────────────┘

│Медицинское учреждение, │квартальная - не │

│находящееся в ведении субъекта │позднее 5 числа │ Утверждена Приказом

│Российской Федерации или │месяца, следующего│ Минздравсоцразвития

│муниципального образования, │за отчетным │ России

│оказывающее высокотехнологичную│периодом; │ от 18 марта 2009 г.

│медицинскую помощь по │ │ N 119н

│государственному заданию за │ │

│счет ассигнований федерального │ │

│бюджета - │ │

│ в орган исполнительной власти│годовая - не │

│субъекта Российской Федерации в│позднее 15 января │

│сфере здравоохранения │года, следующего │

│ │за отчетным │

└───────────────────────────────┴──────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Наименование отчитывающегося медицинского │ │квартальная, годовая│

│учреждения (МУ) __________________________________│ │ (подчеркнуть) │

│__________________________________________________│ └────────────────────┘

├──────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес, адрес электронной почты __________│

│__________________________________________________│

├───────┬──────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├───────────────┬──────────┬───────────────┤

│по ОКУД│отчитывающегося│территории│министерства │

│ │ медицинского │ по ОКАТО │(ведомства), │

│ │ учреждения по │ │органа управле-│

│ │ ОКПО │ │ния по ОКОГУ │

├───────┼───────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴───────────────┴──────────┴───────────────┘