Приложение N 10

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 18 марта 2009 г. N 119н

ПОРЯДОК

ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МУ-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ

ЗАДАНИЮ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

1. Учетная форма N 2-МУ-З "Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка МУ) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:

для федеральных медицинских учреждений (далее - ФМУ) - ответственным сотрудником ФМУ;

для медицинских учреждений, находящихся в ведении органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и муниципальных образований, расположенных на территории субъекта Российской Федерации, - ответственным сотрудником органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ), при этом Заявка МУ заполняется по каждому медицинскому учреждению отдельно.

2. Заявка МУ подлежит передаче в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.

3. При заполнении Заявки МУ:

в строке "наименование медицинского учреждения" указывается полное наименование медицинского учреждения в соответствии с его учредительными документами;

в строке "указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или муниципального образования" указать подчиненность медицинского учреждения;

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МУ;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)" по каждой строке отдельно указывается наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинское учреждение планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинским учреждением лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинском учреждении коек по соответствующему строке профилю ВМП;

в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность учреждения)" указывается максимально возможное количество пролеченных больных в год по каждому заявленному профилю ВМП;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета на ____ г." указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных больных на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных детей (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы по строкам с 1 по 20 по графам с 4 по 7.

4. Заявка МУ подписывается в зависимости от подведомственности медицинского учреждения руководителем ФМУ или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.