1 этап - ОУЗ

1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в МУ; │

│ └─┘ 2 - включить в лист ожидания │

│ отказать в ВМП │

│ 3 - по причине отсутствия показаний; │

│ 4 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│1.4 Профиль ВМП │ │ │ 1.5 Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6 Код клинико-экономической группы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────┐│

│1.7 Наименование МУ │ ││

│ └───────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┐ │

│1.8 Место нахождения МУ (код региона) │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.9 Дата направления документов в МУ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.10 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.11 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────────────┐│

│1.12 Номер служебного телефона │ ││

│ должностного лица и адрес └────────────────────────────────┘│

│ электронной почты │

│ ┌─────────────────────┐ │

│1.13 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘