Приложение N 14

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 18 марта 2009 г. N 119н

ПОРЯДОК

ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 3-ЛО-ВМП "ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации" (далее - Лист ожидания) формируется ответственным сотрудником органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) на бумажном носителе и (или) в электронном виде и подлежит передаче в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежеквартально, не позднее последнего числа месяца отчетного квартала.

2. При заполнении Листа ожидания:

в графе 1 указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Фамилия, имя, отчество" указываются фамилия, имя, отчество пациента;

в графе 3 "Дата обращения за ВМП" указывается дата обращения и представления медицинских документов пациента в ОУЗ;

в графе 4 "Дата принятия решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" указывается соответствующая дата в формате ДДММГГ;

в графе 5 "N Талона на оказание ВМП" указывается номер заполненного Талона на оказание ВМП (учетная форма N 025/у-ВМП, утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от __________ N ____);

в графе 6 "Профиль и код вида ВМП" указываются номер профиля и код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приложением N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в графе 7 "Медицинское учреждение, в котором рекомендовано оказание ВМП" указывается наименование соответствующего медицинского учреждения согласно приложениям N 2 и 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;

в графе 8 "Причины исключения из листа ожидания (отказ пациента, смерть пациента, оказана ВМП, другое - с указанием даты события)" указывается соответствующее.

3. Лист ожидания подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.