Приложение N 13

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 18 марта 2009 г. N 119н

ПОРЯДОК

ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФМУ-М "СВЕДЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ

ЗАДАНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ

НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ФЕДЕРАЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"

1. Отчетная форма N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением" (далее - форма N 67-ФМУ-М) составляется на основании учетных форм N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от ____ N ____ (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-ФМУ-М заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждым оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) по государственному заданию федеральным медицинским учреждением, подведомственным Минздравсоцразвития России, ФМБА России, РАМН, в следующие сроки:

- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-ФМУ-М исключает использование личных данных пациента.

4. Форма N 67-ФМУ-М состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание ВМП по государственному заданию и направленных федеральному медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

б) раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";

подраздел 2.1 "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации" содержит сведения о распределении по субъектам Российской Федерации объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой отчитывающимся федеральным медицинским учреждением субъекта Российской Федерации.

5. Форма N 67-ФМУ-М формируется следующим образом:

а) в строке "Наименование отчитывающегося федерального медицинского учреждения" указывается полное наименование медицинского учреждения, его почтовый адрес в соответствии с учредительными документами и адрес электронной почты.

б) в разделе 2 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию":

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые отчитывающимся федеральным медицинским учреждением, по порядку;

в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю;

в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;

в строке "итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.

в) в подразделе 2.1 "Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП по государственному заданию отчитывающимся федеральным медицинским учреждением в отчетном периоде;

в графах 4 - 24 указывается:

по строкам "план всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым запланировано оказание ВМП по государственному заданию отчитывающимся федеральным медицинским учреждением на отчетный год;

по строкам "факт всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных по соответствующим профилям, которым фактически была оказана ВМП отчитывающимся федеральным медицинским учреждением за отчетный период;

в графе 25 "Всего" указывается сумма всех граф с 4 по 24 по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого запланированное число больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности;

в итоговой строке "Итого пролечено больных" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк "план всего" и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф с 4 по 25 в отдельности.

6. Форма N 67-ФМУ-М подписывается руководителем федерального медицинского учреждения и заверяется круглой печатью.