Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 119н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за...

Приложение N 3. Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета (Учетная форма N 2-МУ-З)

Приложение N 3

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 18 марта 2009 г. N 119н

См. данную форму в MS-Excel.

Медицинская документация

Учетная форма N 2-МУ-З

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 18 марта 2009 г. N 119н

Заявка

медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам Российской Федерации

по государственному заданию за счет ассигнований

федерального бюджета

_______________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

__________________________________________________________

(указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития

России, РАМН, ФМБА России, органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации или муниципального

образования)

на ____ год

┌──┬────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┬───────────┬────────┐

│N │ Наименование │Дата получения│Число │Максималь-│Заявляемый │В том │

│ │ профилей │лицензии на │коек по │ный объем │объем ВМП │числе по│

│ │высокотехнологичной │медицинскую │заявлен-│ВМП меди- │по государ-│детям │

│ │ медицинской помощи │деятельность в│ному │цинского │ственному │(от 0 до│

│ │ (ВМП) │части выпол- │профилю │учреждения│заданию за │17 лет │

│ │ │нения работ │ВМП │(потенци- │счет ассиг-│включи- │

│ │ │(услуг) по │ │альная │нований фе-│тельно) │

│ │ │профилю высо- │ │мощность │дерального │ │

│ │ │котехнологич- │ │учрежде- │бюджета на │ │

│ │ │ной медицинс- │ │ния) │____ г. │ │

│ │ │кой помощи <*>│ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│1 │абдоминальная │ │ │ │ │ │

│ │хирургия │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│2 │акушерство и │ │ │ │ │ │

│ │гинекология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│ │в том числе ЭКО │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│3 │гастроэнтерология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│4 │гематология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│5 │дерматовенерология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│6 │комбустиология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│7 │неврология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│8 │нейрохирургия │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│9 │онкология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│10│оториноларингология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│11│офтальмология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│12│педиатрия │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│13│ревматология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┴──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│14│сердечно-сосудистая │ │ │ │ │

│ │хирургия │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┬──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│15│торакальная хирургия│ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│16│травматология и │ │ │ │ │ │

│ │ортопедия │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│17│трансплантация │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│18│урология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│19│челюстно-лицевая │ │ │ │ │ │

│ │хирургия │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│20│эндокринология │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼───────────┼────────┤

│ │Итого │ X │ │ │ │ │

└──┴────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┴───────────┴────────┘

--------------------------------

<*> К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую

деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель федерального медицинского учреждения _________ ___________

(органа исполнительной власти субъекта Российской (подпись) (ф. и. о.)

Федерации в сфере здравоохранения)

М.П.

Дата

Приложение N 2. Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета (Учетная форма N 1-ОУЗ-3) Приложение N 4. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенных на его территории, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Отчетная форма N 67-МУ-ОУЗ)