2 этап - МУ

2 ЭТАП - МУ (заполняется медицинским учреждением (далее - МУ))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.1 Дата получения документа от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│2.2 Код предварительного решения │ │ 1 - дообследовать; │

│ └─┘ 2 - отказать в ВМП │

│ ┌─┐ │

│2.3 Код принятого решения │ │ 1 - оказать в ВМП; │

│ └─┘ 2 - отказать по причине отсутствия │

│ показаний к ВМП; │

│ 3 - наличия противопоказаний; │

│ 4 - несоответствия заболевания пациента│

│ профилю МУ. │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.4 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.5 Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.6 Код клинико-экономической группы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.7 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.8 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│2.9 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││

│ госпитализации в МУ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ │

│2.10 Способ уведомления │ │ 1 - почтой; │

│ └─┘ 2 - телефонограммой; │

│ 3 - по электронной почте │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.11 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.12 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────────────┐│

│2.13 Номер служебного телефона │ ││

│ должностного лица и адрес └────────────────────────────────┘│

│ электронной почты │

│ ┌─────────────────────┐ │

│2.14 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Комментарии: │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘