Приложение N 6. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением (Отчетная форма N 67-ФМУ-М)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации │

│ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию │

│ и использовании ассигнований федерального бюджета на финансовое │

│ обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной │

│ медицинской помощи федеральным медицинским учреждением │

│ │

│ за __________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────┬──────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Представляет ежеквартально и за│ Сроки │ │Отчетная форма N 67-│

│ отчетный год: │ представления: │ │ ФМУ-М │

├───────────────────────────────┼──────────────────┤ └────────────────────┘

│Федеральное медицинское │квартальная - не │

│учреждение, оказывающее │позднее 5 числа │ Утверждена Приказом

│высокотехнологичную медицинскую│месяца, следующего│ Минздравсоцразвития

│помощь по государственному │за отчетным │ России

│заданию - │периодом; │ от 18 марта 2009 г.

│в Министерство здравоохранения │годовая - не │ N 119н

│и социального развития │позднее 15 января │

│Российской Федерации │года, следующего │

│ │за отчетным. │

└───────────────────────────────┴──────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Наименование отчитывающегося федерального │ │квартальная, годовая│

│медицинского учреждения (ФМУ) ____________________│ │ (подчеркнуть) │

│__________________________________________________│ └────────────────────┘

├──────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес, адрес электронной почты __________│

│__________________________________________________│

├───────┬──────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├───────────────┬──────────┬───────────────┤

│по ОКУД│отчитывающегося│территории│министерства │

│ │ федерального │ по ОКАТО │(ведомства), │

│ │ медицинского │ │органа управле-│

│ │ учреждения │ │ния по ОКОГу │

│ │ по ОКПО │ │ │

├───────┼───────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴───────────────┴──────────┴───────────────┘