Приложение N 7. Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Учетная форма N 3-ЛО-ВМП )

Приложение N 7

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 18 марта 2009 г. N 119н

См. данную форму в MS-Word.

Медицинская документация

Учетная форма N 3-ЛО-ВМП

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 18 марта 2009 г. N 119н

Лист ожидания на оказание высокотехнологичной

медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения)

┌───┬────────┬───────────────┬───────────────────┬────────┬───────┬─────────────┬──────────────┐

│ N │Фамилия,│Дата обращения │ Дата принятия │N Талона│Профиль│ Медицинское │ Причины │

│п/п│ имя, │ за оказанием │ решения Комиссии │ на │ и код │учреждение, в│исключения из │

│ │отчество│ ВМП в орган │ органа │оказание│ вида │ котором │листа ожидания│

│ │ │исполнительной │ исполнительной │ ВМП │ ВМП │рекомендовано│ (отказ │

│ │ │власти субъекта│ власти субъекта │ │ │оказание ВМП │ пациента, │

│ │ │ Российской │ Российской │ │ │ │ смерть │

│ │ │ Федерации в │ Федерации в сфере │ │ │ │ пациента, │

│ │ │ сфере │здравоохранения по │ │ │ │ оказана ВМП, │

│ │ │здравоохранения│ отбору больных на │ │ │ │ другое - с │

│ │ │ │ оказание │ │ │ │указанием даты│

│ │ │ │высокотехнологичной│ │ │ │ события) │

│ │ │ │медицинской помощи │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────────────┼───────────────────┼────────┼───────┼─────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───────────────┴───────────────────┴────────┴───────┴─────────────┴──────────────┘

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.