Приложение № 1
к Порядку (п. 5)
Образец

(наименование организации, имеющей право выдачи мореходной книжки)
Место
для фотографии
(заверяется печатью)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче мореходной книжки
1. Фамилия, имя, отчество  

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись, когда и где)
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)  
(индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство  

7. Гражданство другого государства (указать, если имеется)  

8. Основной документ, удостоверяющий личность  

серия		номер		выдан	“		”		20		г.	

(указать, кем выдан)
Для подтверждения работы на морском судне (соответствия уровня подготовки и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам экипажей морских судов Конвенцией ПДНВ 78 с поправками и (или) национальными документами по дипломированию членов экипажей морских судов) представляю следующие документы:

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

“		”		20		г.				
			(дата)				(подпись)		(инициалы, фамилия)	
ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА
№ МК			Дата выдачи “		”		20		г.	

(должность лица, принявшего решение о выдаче мореходной книжки)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Мореходная книжка зарегистрирована в журнале №		за №