Образец 1
(к приложению 8)
Отраслевая вышестоящая
организация (министерство)

Организация (предприятие)

Цех  

АКТ №		

“		”		19		г.	
расследования аварии
(производственной неполадки),
происшедшей	“		”		19		г.		
								(цех, производство)	
1. Состав комиссии по расследованию аварии (производственной неполадки), назначенной
приказом *		по		от “		”		19		г.	
Председатель  
(фамилия, и.о., должность)
Члены  
(фамилия, и.о., должность)

2. Состояние цеха (оборудования, производства) перед аварией (неполадкой)

3. Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария (неполадка): условия работы цеха (оборудование, нагрузка по мощности, работа приборов КИПиА, блокировок, квалификация работников, причастных к аварии (неполадке), и т.д.

4. Подробное описание аварии (неполадки) с указанием последовательности проведения технологических операций или других действий  

5. Наименование: а) проектной организации, разработавшей проект или осуществившей привязку типового или индивидуального проекта  

б) экспертных органов, давших заключение по проекту  

в) завода-изготовителя оборудования, приборов и т.п., по причине которых произошла авария (неполадка)  

6. Фамилии, имена, отчества должностных лиц, непосредственно руководивших ведением технологического процесса  

7. Отступление от проекта и нарушения СНиП, ГОСТ, правил по технической эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, трубопроводов, приборов и т.п.

8. Причины аварии по объективным данным расследования причин и результатам опроса очевидцев и должностных лиц  

Указываются должностные лица, непосредственно причастные к причине аварии (неполадки)  

9. Рекомендации и мероприятия по ликвидации последствий и исключению подобных аварий (неполадок), сроки исполнения, исполнители  

10. Материальный ущерб, включающий ориентировочную стоимость ликвидации аварии (неполадки), потери производства в натуральном выражении и потери в денежном выражении

11. Продолжительность простоя объекта в результате аварии (неполадки) в сутках (часах)

Приложение: (перечень прилагаемых документов)
Председатель комиссии				
	(подпись)		(№ служебного телефона)	
Члены комиссии  
(подписи)

Представители привлеченных организаций

(подписи)