Оборотная сторона анкеты-заявления

(Оборотная сторона анкеты-заявления)

Месяц и год

Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части

Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части

поступления

увольнения

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность на территории Российской Федерации, трудовой

книжкой (или сведениями о трудовой деятельности) и мореходной книжкой.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия руководителя

организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или

представление поддельных документов влечет ответственность, установленную

законодательством Российской Федерации.

┌─────────────────────────────┐

"__" ______________ 20__ г. │ │

(дата) └─────────────────────────────┘

(подпись заявителя)

Я, __________________________________________, разрешаю использование своих

(фамилия, имя, отчество)

персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и

цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим

компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в

моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с

использованием удостоверения личности моряка.

┌─────────────────────────────┐

"__" ______________ 20__ г. │ │

(дата) └─────────────────────────────┘

(подпись заявителя)

Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________

_____________________________________________ _____________________________

(должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.

(указать номер) (дата выдачи)