Приложение N 9. Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка (Образец)

Приложение N 9

к Инструкции (п. 28)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

___________________________________________________________________________

(руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи

удостоверения личности моряка)

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения, гражданство)

особые приметы ____________________________________________________________

работающего _______________________________________________________________

(наименования должности и судна, судовладелец)

___________________________________________________________________________

Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS ______________________

(указать номер)

___________________________________________________________________________

(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)

Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. ___________ _________________________

(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ

(или об отказе в выдаче УЛМ)

Выдачу удостоверения личности моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное

зачеркнуть).

Выдано (оформлено) УЛМ

(ненужное зачеркнуть) <*> N RUS _______________ "__" __________ 20__ г.

(указать номер) (дата выдачи)

_________________________________________________ _________ _______________

(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ) (подпись) (инициалы,

фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

(дата)

УЛМ действительно до "__" ________ 20__ г.

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N _______ порядковый N _________

--------------------------------

<*> При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графах N и дата выдачи УЛМ делается прочерк.